Письмо в Минздрав «О внебюджетном здравоохранении»

Заместителю Министра
здравоохранения Республики Беларусь
Липницкому И.Э.

О выработке согласованных предложений
по развитию внебюджетного здравоохранения

Во исполнение поручения Заместителя Премьер-министра Республики Беларусь Румаса С.Н. от 12 июня 2012 г. № 11/16пр., с целью создания равных условий и развития добросовестной конкуренции в системе здравоохранения между субъектами хозяйствования, осуществляющими оказание медицинских и страховых услуг независимо от формы собственности, бизнес-союзами был подготовлен план мероприятий, направленных на развитие внебюджетного сектора здравоохранения. Обсуждение плана состоялось на совещании в Минздраве 27.09.2012 г., по итогам которого подготовлен Протокол, который, по нашему мнению, не отражает в полной мере его итоги.

На совещании было озвучено, что дальнейшее обсуждение Плана будет проходить в самое ближайшее время, но уже в более узком кругу, чтобы принять конкретные решения по рассматриваем вопросам.

В Программе Правительства РБ на 2011-2015 годы, перед Министерством здравоохранения поставлена задача «развития внебюджетного сектора здравоохранения», путем «создания условий для добровольного перехода части пациентов во внебюджетное здравоохранение, включая совершенствование налогообложения доходов физических лиц и прибыли организаций, направленных на оплату медицинских услуг и страхование медицинских расходов».

В своих предложениях, основанных на научном анализе и многолетнем опыте работы, мы констатируем, что система льгот, направленная на развитие внебюджетного здравоохранения уже существует, но она не эффективна, так как искусственное стимулирование развития добровольного медицинского страхования (через налоговые льготы) не приводит к декларируемым результатам (улучшению качества и доступности медицинской помощи), а только улучшает финансовое состояние страховых компаний. Об этом свидетельствует и количество заключаемых договоров добровольного страхования и количество застрахованных лиц по ним.

Ссылаясь на зарубежный опыт развития медицинского страхования, необходимо помнить, что система, выстроенная в европейских странах несколько отличается от действующей у нас. Это обусловлено, прежде всего тем, что отечественные страховые компании являются коммерческими организациями, которые созданы с целью получения прибыли, а страховые организации (фонды), например, в Германии, являются в большинстве случаев некоммерческими организациями, которые, получая доход, направляют его на уставные цели — обеспечение эффективного медицинского и пенсионного страхования, стимулирование процессов профилактики здоровья застрахованных лиц и т.д. При этом, в данном страховании 50х50 принимает участие наниматель и работник. В отечественной практике данная картина несколько искажена, ибо основная нагрузка страхования ложиться на нанимателя (34%) и он не всегда заинтересован в дополнительном страховании своих работников. Работник, в свою очередь, не имея должного уровня финансовой грамотности и опыта работы со страховыми организациями, также не стремится к личному медицинскому страхованию.

Кроме того, учитывая расходы на администрирование и получение прибыли страховыми организациями, из суммы добровольных страховых взносов на оказание медицинских услуг страховыми организациями направляется примерно 50%.

Поэтому бизнес-союзы настаивают на выравнивании условий налогообложения доходов физических лиц и прибыли организаций, направляемых на оплату медицинских услуг и страхование медицинских расходов. Только при таком подходе будут созданы полноценные условия для развития цивилизованного рынка платных медицинских услуг. И только тогда будет успешно развиваться добровольное медицинское страхование. Причем, мы выступаем с такой позиции не столько как производители медицинских услуг, а в первую очередь, как основные их потребители, которые заинтересованы в их качестве и доступности.

Консолидированное мнение бизнес-союзов по результатам обсуждения пунктов Плана на совещании в Минздраве 27.09.2012 г. следующее:

По пункту 1. Плана. Исключение данного пункта возможно только при получении от Министерство труда и социальной защиты официального разъяснения по вопросу освобождения юридических лиц от обязательного отчисления взносов по государственному социальному страхованию при оплате за лечение сотрудников.

По пункту 2. Плана. Еще раз обращаем внимание, что данная льгота в законодательстве уже существует.

1. Если половина пациентов из всех, которые предполагается охватить в будущем через систему внебюджетного здравоохранения (до 1 млн. человек), приобретут за свой счет полисы страхования медицинских расходов, то плательщикам подоходного налога будет предоставлен «налоговый вычет» с 2013 г. в размере до 10 млн. рублей. То есть в бюджете уже должна быть заложена эта норма. Мы же предлагаем дать право физическому лицу осознанно выбрать путь финансирования своего лечения (в рамках установленных объемов «налогового вычета») приобрести полис страхования медицинских расходов или же оплатить непосредственно лечение в медицинской организации. Здоровая конкуренция только повысит качество страховых и медицинских услуг.

2. Расширение сферы применения социальной льготы будет способствовать легализации так называемого «серого» рынка медицинских услуг, так как пациенты будут заинтересованы в получении чеков, что значительно увеличит налоговые поступления в бюджет. Если применение «налогового вычета» позволит легализовать хотя бы половину этих не учтенных средств (что соответствует 25 % от стоимости всего оборота существующих платных медицинских услуг), то только это полностью компенсирует потери бюджета по возврату подоходного налога. Суммы налоговых отчислений на выручку от реализации услуг (включая обязательные отчисления в ФСЗН и подоходный налог с физических лиц) составляют в настоящее время примерно от 15 до 20 %.

3. «Налоговый вычет» будет способствовать легализации зарплаты сотрудников предприятий, которые будут пользоваться данной льготой (по аналогии с легализацией зарплат при переходе на плоскую шкалу подоходного налога), что приведет к дополнительному увеличению бюджета.

4. «Налоговый вычет» при оплате за лечение приведет к снижению расходов населения на медицинские услуги, что равносильно снижению цен на них. Даже по самым осторожным оценкам НИР, в случае освобождения от подоходного налога средств, направленных населением на оплату медицинских услуг, объем платных медицинских услуг может возрасти на 25-30 %. Весь последующий прирост пациентов в коммерческом здравоохранении, будет приводить к дополнительному наполнению бюджета налогами.

5. Для получения практических аргументов предлагаем Министерству финансов и Министерству по налогам и сборам проанализировать опыт России по использованию аналогичного «налогового вычета», который там осуществляется с 2002 г. и обсудить данную информацию в ближайшее время.

Данный пункт Плана необходимо оставить.

По пункту 3. Плана. Так же как и по пункту 2 обращаем внимание, что данная льгота в законодательстве уже существует. Мы же предлагаем расширить сферы ее применения, распространив на оплату медицинских услуг, в рамках существующего норматива средств, направляемых нанимателем на добровольное страхование медицинских расходов. Необходимо дать право нанимателю осознанно выбрать путь финансирования оздоровления своих сотрудников, приобрести полис страхования медицинских расходов или же оплатить непосредственно лечение в медицинской организации. Здоровая конкуренция только повысит качество страховых и медицинских услуг.
Данный пункт Плана необходимо оставить.

По пункту 4. Плана. Просим Министерство финансов направить проект Указа, которым вносятся изменения в Указ Президента РБ от 12.05.2005 г. № 219, на обсуждение в бизнес-союзы. В случае, если в проекте Указа предусматривается норма разрешающая относить юридическим лицам на затраты стоимость страховых полисов по возмещению медицинских расходов, независимо от формы собственности страховых компаний и медицинских организаций, то данный пункт Плана будет считаться выполненным.

По пункту 5. Плана. В связи с тем, что в данном Плане остаются мероприятия, изложенные в пунктах 2 и 3, то для выравнивания условий налогообложения доходов физических лиц и прибыли организаций, направляемых на оплату медицинских услуг и страхование медицинских расходов, с учетом возможных реальных объемов медицинской помощи пациентам, необходимо установить соотношение между суммой льготы на оплату медицинской помощи и суммой на приобретение полиса страхования медицинских расходов. Такое соотношение должно быть не менее чем 6 к 1.

Данный пункт Плана необходимо оставить.

По пункту 6. Плана. Согласно Директиве Президента РБ от 31.12.2010 № 4, необходимо перейти к рыночным механизмам ценообразования, способствующим повышению качества и конкурентоспособности товаров (работ, услуг). Данному вопросу было посвящено отдельное заседание ОКС Минздрава. Итогом совещания явился Протокол № 2 от 28.04.2012 г., который содержал ряд последовательных шагов по частичному сокращению государственного регулирования тарифов на платные медицинские услуги, вплоть до его полной отмены.

В Перечне регулируемых тарифов остались самые высокотехнологичные услуги, которые требуют больших капитальных вложений: диагностические услуги (лучевая, ультразвуковая, функциональная и эндоскопическая диагностики); лабораторные исследования; стоматологические услуги (ортопедические, ортодонтические и зуботехнические). При существующем жестком подходе к регулированию цен, организации, оказывающие медицинские услуги не способны приобретать (обновлять) дорогостоящее медицинское оборудование, что противоречит как государственным интересам, так и медицинских организаций.

Учитывая вышеизложенное и полученную информацию на данном совещании от представителей Минздрава, бизнес-сообщество предлагает министерствам здравоохранения и экономики рассмотреть вопрос о сокращении Перечня регулируемых тарифов (в соответствии с п.2.3 Протокола № 2 от 28.04.2012 г.), исключив из него все виды диагностических и стоматологических услуг. В Перечне необходимо оставить только консультации врачей-специалистов, в том числе сотрудников кафедр и все виды медицинских освидетельствований состояния здоровья граждан.

Данный пункт Плана необходимо оставить с редакционными правками.

По пункту 7. Плана. Существующий порядок выдачи подтверждения нуждаемости гражданина в медицинской помощи, в том числе проведении операций, для целей освобождения безвозмездной (спонсорской) помощи в денежной и натуральной формах, полученной от белорусских организаций и граждан Республики Беларусь, предоставляемой гражданину для оказания такой медицинской помощи, от подоходного налога с физических лиц, утвержденный постановлением Минздрава от 7.03.2012 г. № 14, нуждается в корректировке. Практика получения данного подтверждения показала, что появилась новая административная процедура, которая препятствует свободному доступу нуждающихся в медицинской помощи граждан в коммерческие организации здравоохранения (государственные и частные), за счет безвозмездной помощи, в соответствии с пунктом 1.21 статьи 163 Налогового Кодекса. Ограниченный режим работы врачебно-консультативных комиссий в государственных учреждениях здравоохранения, постоянные очереди, необходимость пройти обязательное предварительное обследование у врачей в бюджетной поликлинике, все это снижает привлекательность воспользоваться платной медицинской помощью, не способствует развитию цивилизованного внебюджетного сектора здравоохранения и, соответственно, не разгружает бюджетное.

Поэтому необходимо внести изменения в постановление Министерства здравоохранения от 7.03.2012 г. № 14 «О порядке выдачи подтверждения нуждаемости в получении медицинской помощи», дополнив его врачебно-консультативными комиссиями организаций, независимо от формы собственности, где гражданин непосредственно получает платные лечебно-профилактические услуги.

Данный пункт Плана необходимо оставить и дополнительно проработать с учетом анализа практики.

По пункту 8. Плана. В Плане мероприятий по реализации положений Директивы Президента РБ от 31.12.2010 № 4 «О развитии предпринимательской инициативы и стимулировании деловой активности в Республике Беларусь», утвержденном постановлением Совета Министров Республики Беларусь и Национального Банка Республики Беларусь от 28.02.2011 № 251/6, пунктом 58 предусмотрена норма по совершенствованию лицензирования, в том числе приостановления и прекращения действия лицензии в судебном порядке. Кроме того, поручением Правительства от 14.10.2011 г. по реализации «Национальной платформы бизнеса Беларуси-2011», из 104 вопросов предлагаемых бизнес-сообществом, было выделено 10, одним из которых было создание рабочей группы при Минэкономики, совместно с Высшим Хозяйственным Судом, для подготовки предложений по установлению порядка прекращения и аннулирования лицензии только по решению суда (п.1.6.1.2). До настоящего времени данное мероприятие не выполнено.

Для системы внебюджетного здравоохранения, совершенствование порядка прекращения действия и аннулирования лицензии является очень актуальным, так как в здравоохранении существует самый большой перечень лицензируемых видов медицинской деятельности (более 50).

Данный пункт Плана необходимо оставить с уточнением формулировки.

По пункту 9. Плана. В соответствии с п. 2.4. Протокола № 2 от 28.04.2012 совещания в Минздраве, ОО «БСП» 25.05.2012 г. № 01-03/60 были предоставлены в Минздрав предложения по внедрению системы добровольной аттестации медицинских организаций на присвоение категории. Для дальнейшей работы Минздраву необходимо предоставить свое видение и предложения по данному вопросу. Мы считаем, что конкретные решения вопроса категорийности медицинских организаций очень тесно связаны с решением вопроса по отмене жесткого регулирования ценообразования на платные медицинские услуги.

Данный пункт Плана необходимо оставить и провести совместную работу в выработке критериев.

По пунктам 10. Плана. Бизнес-союзы соглашаются с позицией Минздрава по данному вопросу.

Данный пункт Плана можно исключить.

По пункту 11. Плана. Бизнес-союзы соглашаются с позицией Минздрава по данному вопросу.

Данный пункт Плана необходимо оставить.

На основании изложенного и для выработки согласованного решения предлагаем дополнительно провести рабочее совещание по снятию спорных вопросов и внесению коррективов в Протокол состоявшегося совещания.