Доклад по Реформе на заседании Совета

Реформа внебюджетного здравоохранения.

(Государственно-частное партнерство в области здравоохранения или «Бюджетозамещение» — через расширение внебюджетных источников финансирования)

Каждое из трех названий, которые здесь представлены, в полной мере отражают содержание данного доклада и его многоплановость.

28 — 29 мая в Минске пройдет конференция «Форум о реформах, или как Беларуси адаптироваться и развиваться в новых региональных контекстах?» Конференция организована «Белорусским институтом стратегических исследований». При подготовке к конференции были проведены социологические исследования, с целью выяснить, какие именно направления реформирования являются приоритетными для различных групп белорусского общества (власть, бизнес, население в целом). В результате социологического опроса выяснилось, что для населения Беларуси приоритетной оказалась реформа здравоохранения, а власть и бизнес практически в равной степени заинтересованы в экономических реформах и в реформе государственного управления.

15 лет назад, когда был образован Совет по развитию предпринимательства при Мингорисполкоме, нами была разработана Программа по созданию цивилизованного сектора внебюджетного здравоохранения. В отличии от различных предложений, исходивших от республиканских бизнес-союзов и направляемых в органы государственного управления, которые в основном решали текущие задачи возникающие перед бизнесом, Наши предложения представляли собой целостную и законченную Программу, с конкретными мероприятиями и подготовленными проектами нормативно-правовых актов. Кроме того, она является научно-обоснованной, так как основные наши выводы подтверждены результатами НИР Минского НИИ социально-экономических проблем, которая была проведена по поручению Павлова М.Я и по заказу комитета здравоохранения, когда его возглавлял Пиневич Д.Л. Так как Наша Программа требовала решения вопросов не только в области здравоохранения, но и налогообложения, ценообразования, лицензирования, трудового законодательства, административных процедур и т.д., то Нами был подготовлен проект Указа Президента РБ. Но после неоднократных попыток реализовать данную Программу целиком, мы наталкивались на большое сопротивление наших Министерств и ведомств. Так как чиновники не были готовы воспринять данную программу целиком и она исходила не от них. Поэтому было принято решение разделить Программу на конкретные мероприятия и включать их в различные проекты, программы и планы, через Мингорисполком и бизнес-союзы, что в конце концов дало свой результат. На сегодняшний день реализовано 2/3 мероприятий, заложенных в Программу. Оставшиеся 5-6 вопросов, мы планируем реализовать в течении 2 лет.

В данном докладе я хочу остановиться на концепции нашей Реформы, тех мероприятиях которые в нее входили, что уже сделано и что еще предстоит сделать. И конечно, на ожидаемых социальном и экономическом эффектах, которые будут получены в ходе ее реализации.

В сфере оказания медицинских услуг — основные проблемы лежат в области качества и доступности.

Так как сегодня, 95% медуслуг осуществляет государство, через бюджетные организации, то естественно эти проблемы относятся, в первую очередь, к их учреждениям. Недостаток бюджетного финансирования отрасли отрицательно сказывается как на состоянии материально-технической базы лечебных учреждений, так и на заработной плате персонала и, в конечном итоге, на качестве и доступности лечебно-диагностического процесса.

Как исправить ситуацию?

Можно увеличивать бюджет здравоохранения — если есть такая возможность, то это надо делать.

Второй, независимо от первого, путь — перевести добровольно часть пациентов (примерно 20%) во внебюджетное платное здравоохранение и тем самым, имеющиеся бюджетные средства будут распределены на меньшее число пациентов (именно перераспределены, а не изъяты из бюджета здравоохранения, чего боятся некоторые чиновники). В настоящее время рынок платных услуг (государственных и частных) составляет не более 5 %, в системе здравоохранения.

Какие основные проблемы, тормозящие развитию внебюджетного сектора здравоохранения, можно выделить:

1. Очень жесткое ценообразование.
2. Не равные условия в налогообложении юридических и физических лиц при оплате за лечение напрямую медорганизации или через страховую компанию.
3. Наличие очень большого «серого рынка» медуслуг.
4. Не равные условия хозяйствования частных и государственным организаций здравоохранения.
5. Сложности сертификации нового медицинского оборудования и материалов.

Рассмотрим более подробно каждую из этих проблем:

1. Ценообразование.

Только после выхода Директивы Президента РБ № 4, было частично сокращено государственное регулирование тарифов на платные медицинские услуги. Однако значительное количество — более 1600 видов услуг (что составляет 60 % услуг) — по-прежнему регулируется Минздравом, причем одновременно двумя способами: установлением предельных тарифов и ограничением уровня рентабельности, не более 30%. Такого двойного регулирования тарифов нет больше ни в одной отрасли. При этом предельные тарифы (прейскуранты) были разработаны еще в 2007-2008 годах и в последующем только частично проиндексированы. За данный период цены в стране выросли практически на все в 7-9 раз (рис. 1), кроме регулируемых медицинских услуг (стоматологические услуги — в 1,7 раза, а лабораторные и диагностические услуги — в 2,6 раза). Одновременно обращаем внимание на то, что тарифы на нерегулируемые стоматологические услуги увеличились всего в 4,2 раза, что значительно ниже уровня инфляции (в связи существованием высокой конкуренции на рынке стоматологических услуг).

В Перечне регулируемых тарифов остались самые высокотехнологичные услуги, которые требуют больших капитальных вложений: диагностические услуги; лабораторные исследования; стоматологические услуги (ортопедические, ортодонтические и зуботехнические). Рентабельность этих услуг,

составляет примерно минус 60-90%. При таком жестком подходе к регулированию цен, предприятия не способны приобретать (обновлять) дорогостоящее медицинское оборудование, что противоречит как государственным интересам, так и медицинских организаций.

Кроме того, здравоохранение — это одна из немногих отраслей экономики страны, где для организаций, оказывающих платные медицинские услуги, созданы все условия для полноценной конкуренции, так как существует в десятки раз превосходящий по объему оказываемых услуг сектор бесплатного государственного бюджетного здравоохранения, государственные организации оказывающие платные услуги, ведомственные поликлиники и т.д. Поэтому, в таких условиях ни одна коммерческая организация здравоохранения не возьмет на себя смелость необоснованно поднять цену, так как может остаться без пациентов.

Считаем, что нельзя, чтобы пациенты, получающие услуги, нерегулируемые государством, должны оплачивать частично услуги других пациентов, которые государством регулируется, чтобы покрывать убыток медицинской организации. Каждая услуга должна быть рентабельной!

Кроме того мы полагаем, что данные платные медицинские услуги не являются социально-значимыми, а являются дополнительными, к социально-значимым бесплатным услугам.

В качестве компромиссного варианта мы предлагаем на первом этапе отказаться от двойного регулирования тарифов на платные медицинские услуги (отказавшись от предельных тарифов и оставив только ограничение уровня рентабельности), а с 2016 г. — исключить диагностические и оставшиеся стоматологические услуги из соответствующего Перечня регулируемых услуг.

2. Рассмотрим вторую проблему.

На рис. 2 представлена схема финансирования медицинской помощи. Раньше было так, что если юридическое лицо оплачивало медицинскую помощь своему сотруднику, то данные средства приравнивались к доходу физического лица и соответственно облагались «зарплатными налогами» — взносами в ФСЗН (в размере 34 %) и подоходным налогом (до 2009 г он был прогрессивным и доходил до 30 %). Такие налоги полностью лишали заинтересованности оплачивать лечение за счет средств юридических лиц. В своей Программе мы предлагали создать систему равных налоговых льгот для юридических и физических лиц оплачивающих лечение своих сотрудников или свое лечение, при оплате непосредственно медицинской организации или страховой компании (при приобретении полиса по страхованию медицинских расходов). Но так как страховщики являются более консолидированным сообществом, чем коммерческие медицинские организации (они имеют свою ассоциацию, куда входят все страховые компании, причем их не так много) и они имеют свой департамент по страхованию при Минфине, то были приняты Наши предложения, но, как говорится, в «дважды в урезанном виде». Во-первых — Льготы утвердили, но только для страховых компаний! Во-вторых — Только для государственных страховых компаний, которые направляют на лечение Только в государственные медорганизации! Это был Указ Президента № 219 от 2005 г. В 2010 г. появилась еще одна льгота, в Налоговый Кодекс внесена норма, по которой до 4 базовых величин в месяц можно уменьшать облагаемые подоходным налогом доходы физических лиц, которые приобрели полис по возмещению медицинских расходов для себя или близких родственников (социальный налоговый вычет).

Таким образом, все изменения в законодательстве, были направлены на искусственное стимулирование развития добровольного медицинского страхования (через налоговые льготы), что не приводило, в полной мере, к декларируемым результатам (улучшению качества и доступности медицинской помощи), а только улучшало финансовое состояние страховых компаний. Как видно из таблицы (рис. 3), начиная с 2006 году до медицинских организаций доходило только 50 %, от собранных средств по договорам ДМС. А в 2011 г. в СК вообще осталось 61 % средств от страховых взносов. Т.е. непосредственно на медицинскую помощь было направлено Всего 39 %. Если учесть, что страховые компании получают страховые взносы по ДМС в качестве предоплаты на год вперед и размещают их на депозите, то с учетом этого их доход будет значительно больше. Следовательно, можно утверждать, что в настоящих условиях для застрахованных, медицинское обслуживание через страховые компании обходится в два-три раза дороже чем, если бы они непосредственно платили медицинским организациям.

А заявления страховщиков, что «медицинское обслуживание через страховые организации значительно дешевле, чем при непосредственной оплате медицинским организациям», является, мягко говоря, целенаправленным обманом или чисто рекламным трюком. Так, для 90 % пациентов обслуживание через страхование обходится дороже, так как необходимо покрыть расходы не только 10% «наиболее больным» пациентам, но и «оставить» 50 % страховых премий страховым компаниям, на их «чрезмерные потребности». Как такое может быть, когда высокооснащённые организации здравоохранения, имеющие высококвалифицированных специалистов, расходующие дорогостоящие медицинские лекарства и несущие бремя высокой ответственности за результаты лечения (вплоть до уголовной), получают за свою работу столько же, а то и меньше, чем страховые компании? И в этом плане очень удивляет пассивность чиновников, который не хотят видеть, мягко говоря, «несправедливое» распределение средств между участниками ДМС.

Мы же всегда настаивали, что необходимо дать право юридическим и физическим лицам осознано выбирать механизм финансирования получения качественной медицинской помощи — оплата через СК или напрямую медорганизации. После того, как нам в 2011 г. удалось включить в План мероприятий по реализации Директивы № 4 наши предложения, только спустя 3 года, в 2014 г., удалось их окончательно оформить в законодательных актах:

1. Внесли изменения в Указ Президента № 219 от 2005 г. — разрешив включать в затраты юридических лиц страховые взносы по договорам страхования медицинских расходов, независимо от форм собственности страховых компаний и медицинских организаций;

2. Освободили средства работодателя направляемые на медицинскую помощь от взносов в ФСЗН и подоходного налога. Это дает возможность экономить юридическим лицам до 50 % от стоимости лечения.

Мы уверены, что только здоровая конкуренция повысит качество страховых и медицинских услуг и соответственно снизит «аппетиты» страховых компаний. При этом, в абсолютных значениях доля страховых взносов значительно возрастет, так как только при реализации нашей Программы, страховщики смогут занять свою нишу — в 5 % от всех услуг в системе здравоохранения.

3. Еще одна очень серьезная проблема, это «серый» рынок медицинских услуг, что в первую очередь связано с бюджетным здравоохранением.

Медицинские работники часто используют имеющиеся у них возможности для получения нелегальных доходов (за внеочередную консультацию или госпитализацию, за дефицитные лекарства, за проведение исследований на высокотехнологичном оборудовании и т.д.). При этом цены на такие «услуги» значительно ниже их себестоимости, оплаченной из бюджета, а платежи «в карман» персоналу уходят из системы налогообложения и в настоящее время не поддаются учёту. Тем самым формируя «серый» рынок медицинских услуг.

При этом нарушается принцип равной доступности медицинской помощи — не все могут заплатить врачу (или рассчитаться бартером, или подарком) за оказанную медицинскую услугу. При этом ухудшается качество помощи малообеспеченным, социально-незащищенным людям в связи с тем, что «заплативший» получает и больше внимания персонала и дефицитные услуги и лекарства. То есть на них тратиться значительно больше бюджетных средств, чем на среднестатистического пациента. При этом данные «бюджетопотребляющие» пациенты обоснованно нуждаются в медицинской помощи, но при наличии дефицита медицинских услуг, а тем более качественных, это происходит за счет ущемления прав других.

Анализ работы частных коммерческих медицинских центров показывает, что значительная часть доходов проходит «мимо кассы» и не учитывается при налогообложении. Работая «мимо кассы» в этих центрах, за счет экономии на налогах, закупки более дешевых, и в основном, контрафактных расходных материалов (они закупаются без накладных и сертификатов), имеется возможность значительно доплачивать врачам и другим сотрудникам (так называемая «зарплата в конвертах»).

Решение проблемы, разрушения «серого» рынка, это принятие нашей Программы в полном объеме. Одним из основных элементов Реформы внебюджетного здравоохранения, является социальный «налоговый вычет» на суммы средств затраченных физическим лицом на получение медицинской помощи для себя и близких родственников. Как мы уже говорили ранее, «налоговый вычет» частично уже внедрен, при приобретении полиса страхования.

Но «налоговый вычет» необходимо использовать и при оплате физическим лицом лечения непосредственно медицинской организации. Это будет способствовать легализации так называемого «серого» рынка медицинских услуг, так как пациенты будут заинтересованы в получении чеков, что значительно увеличит налоговые поступления в бюджет.

По оценкам экспертов — доля «серого» рынка коммерческого здравоохранения составляет 30 — 40 %, от объема оказанных платных услуг, а бюджетного — 15-20 %, от объема бюджетного финансирования системы здравоохранения. Аналогичные данные получены и по результатам научно-исследовательской работы Минского НИИ социально-экономических. Эффективный критерий оценки «серого» рынка — различие в уровне зарплаты врачей в медицинских организациях, включая государственные бюджетные организации здравоохранения, а для коммерческих организаций, еще и уровень выручки на ставку врача (рис. 4). При существующей потребности во врачах в коммерческих медицинских организациях, выплачивающих высокие зарплаты (те, которые работают без «серых» схем и «зарплат в конвертах»), к ним не стоит очередь из врачей других организаций, включая бюджетных врачей, где они получают официальную зарплату, значительно меньше. Это свидетельствует о том, что они имеют «дополнительный заработок», причем довольно существенный.

Если применение «налогового вычета» позволит легализовать хотя бы половину этих не учтенных средств (что соответствует 20 % от стоимости всего оборота существующих платных медицинских услуг), то только это полностью компенсирует потери бюджета по возврату подоходного налога. Суммы налоговых отчислений на выручку организаций здравоохранения от медицинских услуг (включая налог на прибыль, обязательные отчисления в ФСЗН и подоходный налог с физических лиц) составляют в настоящее время примерно от 15 до 30%.

«Налоговый вычет» будет способствовать легализации зарплаты сотрудников предприятий, которые будут пользоваться данной льготой (по аналогии с легализацией зарплат при переходе на плоскую шкалу подоходного налога), что приведет к дополнительному увеличению бюджета.

«Налоговый вычет» при оплате за лечение приведет к снижению расходов населения на медицинские услуги, что равносильно снижению цен на них. Даже по самым осторожным оценкам проведенной НИР, в случае освобождения от подоходного налога средств, направленных населением на оплату медицинских услуг, объем платных медицинских услуг может возрасти на 25-30 %. Весь последующий прирост пациентов в коммерческом здравоохранении, будет приводить к дополнительному наполнению бюджета налогами.

Для получения практических аргументов в пользу «налогового вычета», мы предлагаем Министерству финансов и Министерству по налогам и сборам проанализировать опыт России по использованию аналогичного «налогового вычета», который там осуществляется с 2002 г., а нами предлагался еще в 1999 г.

4. Еще одна очень важная проблема, которая препятствует цивилизованному развитию внебюджетного здравоохранения — это не равные условия хозяйствования частных и государственным организаций здравоохранения и как результат, недобросовестная конкуренция на рынке платных услуг.

Сегодня, государство, в основном, развивает платные услуги не путем создания унитарных государственных предприятий, а за счет открытия платных кабинетов и палат в уже имеющихся государственных поликлиниках и больницах. То есть за бюджетные средства. Это приводит как напрямую к сокращению бесплатных услуг, так и косвенно, за счет сокращения их финансирования. А что еще хуже, это когда платники и бесплатники обслуживаются в одном и том же кабинете, только первые идут без очереди.

И вряд ли кто-то анализировал, какую прибыль приносят и сколько платят налогов существующие сегодня платные услуги в бюджетных учреждениях здравоохранения, с учетом вложенных в них средств.

При оказании платных услуг, использование бюджетных средств (через основные фонды, оплату коммунальных услуг и административно-вспомогательного персонала и т.д.), позволяет государственным организациям здравоохранения иметь более низкие цены и при этом упрекают частников, что у них цены высокие.

А слышал ли кто-нибудь, чтобы государственную поликлинику или больницу лишили лицензии или хотя бы ставили об этом вопрос? Нет и еще раз нет! Что, в государственных организациях нарушений меньше? Вопрос риторический! А при любой проверке (плановой и не плановой) частного медицинского центра эта проблемы одна из самых острых. Так, 2005 г., одномоментно были лишены лицензии несколько десятков частных организаций. Причем основанием для этого послужило очень спорное толкование к требованию специалиста, а само нарушение исправлялось в течении 30 минут (вместо одного специалиста, ответственным за лицензионный вид деятельности, приказом назначался другой специалист, который был в штате предприятия). Причем лишали организацию Всей лицензии, а не определенному виду деятельности или филиалу. В последствии, были внесены поправки в лицензионное законодательство и это уже не стало являться нарушением. Кроме того, были приняты частично наши предложения и смягчен порядок прекращения лицензии в случае нарушения законодательства о лицензировании (если нарушение выявлено в части лицензии — меры ответственности могут применяться именно в этой части, с сохранением действия лицензии в оставшейся части). Осталось добиться замены «могут применяться» на «только применяются».

А как можно говорить о равных условиях хозяйствования, когда частным организациям не разрешается выдавать больничные листки? И при этом еще говорят, что они этого не хотят, мол боятся ответственности. Конечно ответственности боимся, когда из-за одного нерадивого врача может пострадать большой коллектив, если лишат нас лицензии. Хотя по несколько раз в году мы узнаем из прессы, что где-то кто-то осужден, за торговлю больничными (правда лицензии госполиклиники за это не лишают). Но при этом, все 15 лет мы постоянно заявляем, что там, где обслуживаются пациенты, там и должны выдавать листок нетрудоспособности. Многие пациенты хотят и имеют материальную возможность максимально отказаться от бюджетных поликлиник, получают медпомощь в коммерческих организациях здравоохранения, оплачивая напрямую или через страховой полис (как за свой счет, так и за счет работодателя). Но чтобы получить листок нетрудоспособности, надо повторно обращаться в государственную поликлинику. Где логика? При этом больной теряет время, а государственная поликлиника имеет дополнительную нагрузку. А одна из целей создания внебюджетного сектора (платного) здравоохранения, это разгрузить бюджетное здравоохранения, что позволит значительно улучшить его качество и доступность.

5. Еще одна проблема — это сложность сертификации нового медицинского оборудования и материалов.

Коммерческая медицина, конкурируя с огромным бесплатным бюджетным здравоохранением, должны быть очень высокотехнологичной, использовать самые современные методы лечения, диагностики и расходные материалы. Но рынок Беларуси очень небольшой, по сравнению с Россией и если иностранные фирмы регистрируют свои оборудование и материалы в России, то в нас они не так заинтересованы (так как процесс сертификации очень затратный и не быстрый). А находясь в Союзном государстве с Россией, а сейчас и в Евразийском экономическом союзе, надо обязательно решить вопрос о взаимном признании регистрационных удостоверений на медтехнику, материалы и лекарства.

Реализация нашей Программы позволит вовлечь во внебюджетный сектор здравоохранения до 20 % населения нашей страны, с объемом финансирования более 10,0 трлн. руб., увеличит собираемость налогов с внебюджетных медучреждений до 2,5 трлн. руб., а также освободит бюджетные средства государственных учреждений здравоохранения в размере 7,0-10,0 трлн. руб., которые значительно улучшат качество бюджетного здравоохранения.

Социальный эффект будет виден, по мере открытия новых коммерческих медицинских учреждений (государственных и частных), когда пациенты из бюджетного здравоохранения будут переходить в платное, освобождая места для социально-незащищенных граждан.

Наша Программа имеет антикоррупционную направленность. Причем «серый» рынок медицинских услуг разрушается не административными мерами, а чисто экономическими.

В настоящее время подготовлен проект Директивы Президента «О дополнительных мерах по развитию предпринимательской инициативы». Само содержание Проекта Новой Директивы, мало чем отличается от Директивы № 4. Но все будет зависеть от того, какие конкретные мероприятия и какие конкретные нормативные акты будут приняты в ходе ее реализации. Вот здесь мы должны активно включиться в работу, нашим Советом с использованием ресурса Мингорисполкома, чтобы наполнить План мероприятий по реализации этой Новой Директивы, конкретикой.

А это:

1. Свободное ценообразование для диагностических и оставшихся стоматологических услуг;

2. Освобождение физических лиц от уплаты подоходного налога с сумм, направленных на свое лечение или близких родственников (налоговый вычет);

3. Выдача листков нетрудоспособности организациями, оказывающими платные медицинские услуги, независимо от формы собственности;

4. Выделение платных медицинских услуг из системы бюджетного здравоохранения в самостоятельные хозрасчетные учреждения.

Добровольное страхование медицинских расходов