Предложения Мингорисполкома по развитию внебюджетного сектора здравоохранения, созданиюцивилизованного рынка медицинских услуг.
Одной из приоритетных задач реформирования здравоохранения является создание цивилизованного внебюджетного сектора здравоохранения (государственного и частного), как было заложено в «Основных направлений социально-экономического развития Республики Беларусь на 2006 — 2015 годы» (подпункт 9.4.4. пункта 9) — в 2011 — 2015 годах предусматривалось завершить структурные преобразования системы здравоохранения, создать цивилизованный рынок медицинских услуг.
Существует два основных источника финансирования внебюджетного здравоохранения – средства физических и юридических лиц.
Полноценный внебюджетный сектор здравоохранения, который может охватить до 20 % населения страны (в настоящее время 5-6 %), с объемом 15 трлн. рублей год, можно создать только, в случае рационального использования действующих налоговых льгот (в рамках существующих объемов льготного налогообложения, заложенного в бюджете), путем создания равных условий для физических и юридических лиц, оплачивающих свое лечение или своих сотрудников, при оплате непосредственно медицинской организации или страховой компании (при приобретении полиса по возмещению медицинских расходов). При этом, развитие внебюджетного сектора здравоохранения не должно сопровождаться сокращением объемов бесплатных услуг, сокращением бюджетного финансирования. Структура финансирования внебюджетного сектора здравоохранения может составить – 10 % за счет физических лиц и 10 % за счет юридических лиц (из них – 5 % через страхование и 5 % — оплата напрямую медорганизации).
Сегодня, действующее законодательство направленно на искусственное стимулирование развития добровольного медицинского страхования (через налоговые льготы). При приобретении полиса страхования по возмещению медицинских расходов, за счет средств физического лица, может применяться социальный налоговый вычет, а если за счет средств организации-нанимателя, то часть расходов на оплату полиса может быть отнесена на себестоимость продукции организации. Но в целом, это не приводит, в полной мере, к декларируемым результатам (улучшению качества и доступности медицинской помощи), а только улучшает финансовое состояние страховых компаний. Об этом свидетельствует динамика количества заключаемых договоров добровольного страхования, и количество застрахованных лиц по ним. Кроме того, анализ страховых выплат свидетельствует, что почти 50 % средств собранных страховыми компаниями по договорам добровольного страхования медицинских расходов, остается в страховых компаниях (а в 2011 г. в страховых компаниях вообще осталось 61 % средств от страховых взносов. Т.е. непосредственно на медицинскую помощь было направлено всего 39 %.). Анализ деятельности страховых компаний за 2006 — 2016 гг. по добровольному страхованию медицинских расходов представлен в Приложении 1. Если учесть, что страховые компании получают страховые взносы по ДМС в качестве предоплаты на год вперед и размещают их на депозите, а медицинским организациям производят оплату актов выполненных работ на месяц позже, то с учетом этого их доход будет значительно больше. Т.е. для застрахованных стоимость оказанных медицинских услуг увеличивается в два раза, по сравнению с тем, если бы они заплатили за оказанный объем выполненных услуг непосредственно медицинской организации. А заявления страховщиков, что «медицинское обслуживание через страховые организации значительно дешевле, чем при непосредственной оплате медицинским организациям», является чисто маркетинговым ходом. Для 90 % пациентов обслуживание через страхование обходится дороже, так как необходимо покрыть расходы не только 10% «наиболее больных» пациентов, но и «оставить» 50 % страховых премий страховым компаниям, на их «чрезмерные потребности». Как такое может быть, когда высокооснащённые организации здравоохранения, имеющие высококвалифицированных специалистов, расходующие дорогостоящие медикаменты и несущие бремя высокой ответственности за результаты лечения (вплоть до уголовной), получают за свою работу столько же, как и страховые компании? Мы уверены, что только здоровая конкуренция повысит качество страховых и медицинских услуг.
Поэтому, необходимо дать право физическим и юридическим лицам осознано выбирать механизм финансирования получения качественной медицинской помощи, что будет способствовать еще большему добровольному переходу граждан из бюджетной системы здравоохранения во внебюджетный и, как следствие, приведет к значительному уменьшению нагрузки на бюджетное здравоохранение. А это создаст условия для увеличения качества и доступности здравоохранения в целом.
Расширение сферы применения безналичных расчетов (или социального налогового вычета) за оказанную медицинскую помощь будет способствовать легализации так называемого «серого» рынка медицинских услуг, что значительно увеличит налоговые поступления в бюджет.
По оценкам экспертов — доля «серого» рынка коммерческого здравоохранения составляет 30 – 40 %, от объема оказанных платных услуг, а бюджетного – 15-20 %, от объема бюджетного финансирования системы здравоохранения. Аналогичные данные получены и по результатам научно-исследовательской работы Минского НИИ социально-экономических проблем «Исследование и разработка стратегии развития медицинских услуг в государственном и предпринимательском секторе г. Минска», проведенной в 2007 г. Эффективный критерий оценки «серого» рынка – различие в уровне зарплаты врачей в медицинских организациях, включая государственные бюджетные организации здравоохранения, а для коммерческих организаций, еще и уровень выручки на ставку врача. При существующей потребности во врачах в коммерческих медицинских организациях, выплачивающих высокие зарплаты (те, которые работают без «серых» схем и «зарплат в конвертах»), к ним не стоит очередь из врачей других организаций, включая бюджетных врачей, где они получают официальную зарплату, значительно меньше. Это свидетельствует о том, что они имеют «дополнительный заработок», причем довольно существенный. Если в коммерческих организациях работая по «серому» воруют налоги, то в бюджетных организациях – налоги, материалы и оборудование (через амортизацию). И совсем не обязательно, что многие врачи не берут взятки (деньгами). Речь идет о, так называемой, бытовой коррупции, когда расплачиваются за оказанную медицинскую услугу, лечение вне очереди, обследование на высокотехнологичном оборудовании, госпитализацию в комфортных условиях и т.д., подарками, ответными услугами и т.д.
Формирование полноценного цивилизованного ранка медицинских услуг, будет сопровождаться образованием новых организаций здравоохранения и расширением существующих. Это приведет не только к дополнительному созданию рабочих мест, наполнению бюджета, но и к расширению конкуренции на рынке платных медицинских услуг. Последние вызовет обоснованное снижение (сдерживание) цен на медицинские услуги, что будет способствовать их дополнительной привлекательности. А последующий прирост пациентов в коммерческом здравоохранении, будет приводить к дополнительному наполнению бюджета налогами.
Экономический и социальный эффекты от реализации данных предложений будут видны, по мере открытия новых (расширения действующих) коммерческих организаций здравоохранения (государственных и частных), за счет расширения источников финансирования внебюджетного здравоохранения, что приведет к увеличению налогооблагаемой базы, а пациенты из бюджетного здравоохранения будут переходить в платное, освобождая места для социально-незащищенных граждан. Таким образом, рациональное перераспределение существующих объемов льгот положительно скажется абсолютно на всех гражданах Республики Беларусь.
Данные мероприятие являются очень «мягкой» антикоррупционной мерой, когда чисто экономическими методами будет разрушаться «серый» сектор здравоохранения (бюджетного и коммерческого).
Что конкретно предлагается:
1. Дополнить Налоговый кодекс Республики Беларусь нормой, освобождающей физических лиц от уплаты подоходного налога с сумм, направленных на медицинскую помощь для себя и близких родственников (социальный налоговый вычет) (Приложение 2);
2. Внести в Указ Президента Республики Беларусь № 219 от 12 мая 2015 г. норму, разрешающую относить часть расходов нанимателя, при оплате медицинской помощи для сотрудников, на затраты по производству и реализации продукции, товаров (работ, услуг), учитываемые при налогообложении, в рамках норматива средств, направляемых нанимателем на добровольное страхование медицинских расходов (5% от фонда заработной платы) (Приложение 3).
Обоснование.
Введение социального «налогового вычета» на суммы средств затраченных физическим лицом на получение медицинской помощи для себя и близких родственников, обосновывается следующим:
1. Пациенты, которых предполагается охватить в будущем через систему внебюджетного здравоохранения, если приобретут за свой счет полисы страхования медицинских расходов, то им, как плательщикам подоходного налога может быть предоставлен «налоговый вычет», с 2016 г. в размере до 18,130 млн. рублей. То есть в бюджете уже должна быть заложена эта норма и никакой новой нагрузки на бюджет не предполагается. Мы же предлагаем дать право физическому лицу осознанно выбрать путь финансирования своего лечения (в рамках установленных (заложенных в бюджете) объемов «налогового вычета») приобрести полис страхования медицинских расходов или же оплатить непосредственно лечение в организации здравоохранения. Здоровая конкуренция только повысит качество страховых и медицинских услуг.
2. Расширение сферы применения социальной льготы будет способствовать легализации так называемого «серого» рынка медицинских услуг, так как пациенты будут заинтересованы в получении кассовых чеков, что значительно увеличит налоговые поступления в бюджет.
Если применение «налогового вычета» позволит легализовать хотя бы половину этих не учтенных средств «серого рынка» (что соответствует 20 % от стоимости всего оборота существующих платных медицинских услуг), то только это полностью компенсирует потери бюджета по возврату подоходного налога. Суммы налоговых отчислений на выручку организаций здравоохранения от медицинских услуг (включая обязательные отчисления в ФСЗН и подоходный налог с физических лиц) составляют в настоящее время примерно от 15 до 30%. Хотя, как мы уже отмечали в п.1, в бюджете уже заложены расходы на социальный налоговый вычет.
3. «Налоговый вычет» будет способствовать легализации зарплаты сотрудников предприятий, которые будут пользоваться данной льготой (по аналогии с легализацией зарплат при переходе на плоскую шкалу подоходного налога), что приведет к дополнительному увеличению бюджета.
4. «Налоговый вычет» при оплате за лечение приведет к снижению расходов населения на медицинские услуги, что равносильно снижению цен на них. Даже по самым осторожным оценкам проведенной НИР «Минским НИИ социально-экономических проблем», в случае освобождения от подоходного налога средств, направленных населением на оплату медицинских услуг, объем платных медицинских услуг может возрасти на 25-30 %. Весь последующий прирост пациентов в коммерческом здравоохранении, будет приводить к дополнительному наполнению бюджета налогами.
5. Увеличение привлекательности платных медицинских услуг (за счет снижения цены для физических лиц), будет способствовать к дополнительному добровольному переходу граждан из бюджетной системы здравоохранения во внебюджетную, что приведет к значительному уменьшению нагрузки на бюджетное здравоохранение и, как следствие, к увеличению его качества и доступности.
6. По данным Министерства финансов Республики Беларусь, средний страховой тариф по добровольному страхованию медицинских расходов в целом по республике составляет около 2,1% от страховой суммы (из ответа Минфина РБ на «Национальную платформу бизнесе Беларуси – 2015»). Это значит, что страховое возмещение может достигать в 50 раз большую сумму, чем страховая премия. В нашем случае, мы предлагаем ввести предельную норму социального налогового вычета в размере 100 млн. белорусских рублей, что всего лишь 5,5 раз больше, чем заложен норматив на социальный налоговый вычет при страховании медицинских расходов (18,130 млн. белорусских рублей, в соответствии с подпунктом 1.3, ст. 165 НК РБ). За счет перераспределения средств между физическими лицами, воспользовавшимися платной медицинской помощью, среднестатистический социальный налоговый вычет не будет превышать норматив, заложенный в бюджете (18,130 млн. белорусских рублей).
7. Социальный налоговый вычет, по нашему мнению, вообще нельзя считать налоговой льготой, так как вовлечение физических лиц в оплату медицинской помощи будет приводить не только к непосредственному наполнению налогами и отчислениями бюджета, но и сохранению бюджета здравоохранения, так как данные пациенты повторно уже не будут пользоваться бесплатной бюджетной медпомощью.
8. Для получения практических аргументов предлагаем Министерству финансов и Министерству по налогам и сборам проанализировать опыт России по использованию аналогичного «налогового вычета», который там осуществляется с 2002 г. Кроме того, в России «налоговый вычет» используется и при приобретении лекарственных препаратов для медицинского применения (в соответствии с перечнем лекарственных средств, утвержденным Правительством Российской Федерации), назначенных лечащим врачом и приобретаемых налогоплательщиком за счет собственных средств.
Обоснование.
Внесение в Указ Президента Республики Беларусь № 219 от 12 мая 2015 г. нормы, разрешающей относить часть расходов нанимателя, при оплате медицинской помощи для сотрудников, на затраты по производству и реализации продукции, товаров (работ, услуг), учитываемые при налогообложении, в рамках норматива средств, направляемых нанимателем на добровольное страхование медицинских расходов (5% от фонда заработной платы), обосновывается следующим:
В 2015 г. число застрахованных по договорам страхования медицинских расходов составило 286 тыс. человек и каждый застрахованный обратился за медпомощью по страховке в среднем два раза (хотя, в целом по стране, в амбулаторно-поликлинические организации здравоохранения граждане обращаются 13 раз, т.е. в 6,5 раз больше). Таким образом, можно утверждать, что в настоящее время добровольное страхование медицинских расходов охватывает менее 0,5 % амбулаторно-поликлинической помощи в стране. При этом, большинство страховок оформляют на своих сотрудников работодатели, а некоторые страховые компании совсем не работают с физическими лицами. Мы считаем, что внебюджетный сектор, финансируемый за счет юридических лиц, может составить 10 % от всего объема здравоохранения (5 % через страхование и 5 % — оплата напрямую медорганизации). Но для этого, надо создать, с одной стороны, условия для развития медицинского бизнеса в стране в целом (отменить жесткое регулирование ценообразования тарифов на медуслуги, создать равные условия хозяйствования для организаций разных форм собственности и т.д.), с другой стороны, рационально перераспределить существующие объемы льгот при приобретении полиса страхования медицинских расходов или оплате напрямую медорганизации, что значительно повысит качество и доступность страховых и медицинских услуг.
Организации-страхователи взносы по страхованию медицинских расходов могут относить в определенном объеме (не более 5 % фонда заработной платы и 24 базовых величин в год на одного сотрудника) на себестоимость продукции. Т.е. бюджетом уже должен быть предусмотрен объем льгот на сумму 5 % фонда заработной платы организаций. В нашем случае, мы предлагаем дать право юридическим лицам осознано выбирать механизм финансирования получения качественной медицинской помощи, предоставив им возможность, в рамках предусмотренных объемов льгот в сумме 5 % фонда заработной платы организации, оказывать медицинскую помощь сотрудникам, через страхование медицинских расходов или оплату непосредственно организации здравоохранения. При этом, предлагается, при оплате непосредственно организации здравоохранения, ввести предельную норму сумм расходов относимых нанимателем на затраты из расчета на одного сотрудника в размере 144 базовых величин в год, что всего лишь 6 раз больше, чем заложен норматив при страховании медицинских расходов (24 базовые величины). Это позволит производить перераспределение средств на медицинскую помощь между сотрудниками организации.
Приложение 1.
Приложение 2.
Предложения в проект Закона Республики Беларусь «О внесении дополнений и изменений в Налоговый кодекс Республики Беларусь»
В статье 165: «добавить подпункт 1.3 следующего содержания:
«1.3. в сумме, не превышающей 100 000 000 белорусских рублей в течение налогового периода и уплаченной плательщиком медицинским организациям и индивидуальным предпринимателям, имеющим соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданные в соответствии с законодательством Республики Беларусь, в качестве оплаты за оказанную ему медицинскую помощь.
Вычету подлежат также суммы, уплаченные плательщиком, за лиц, состоящих с ним в отношениях близкого родства (плательщиком-опекуном (плательщиком-попечителем), – за своих подопечных, в том числе бывших подопечных, достигших восемнадцатилетнего возраста).
При применении социального налогового вычета, предусмотренного настоящим подпунктом, учитываются суммы страховых взносов, уплаченные налогоплательщиком в налоговом периоде по договорам личного добровольного страхования медицинских расходов, а также по договорам добровольного страхования медицинских расходов с лицами, состоящих с ним в отношениях близкого родства (плательщиком-опекуном (плательщиком-попечителем), – за своих подопечных, в том числе бывших подопечных, достигших восемнадцатилетнего возраста).
Общая сумма социального налогового вычета, предусмотренного подпунктами 1.2. и 1.3. принимается в размере фактически произведенных расходов, но с учетом ограничения, установленного подпунктом 1.2., не должна превышать 100 000 000 белорусских рублей.»;
Добавить подпункт 4.1. следующего содержания:
4.1. Социальный налоговый вычет, установленный подпунктом 1.3. пункта 1 настоящей статьи, предоставляется при подаче плательщиком налоговому агенту (налоговому органу) следующих документов:
- Справка, подтверждающая фактическую оплату медицинской помощи, по форме, утвержденной Министерством по налогам и сборам Республики Беларусь, по согласованию с Министерством здравоохранения Республики Беларусь;
- Копий свидетельства о заключении брака, свидетельства о рождении ребенка (детей), документов, подтверждающих степень близкого родства, выписки из решения органов опеки и попечительства при осуществлении расходов на медицинскую помощь соответственно лиц, состоящих в отношениях близкого родства, подопечных, в том числе бывших ранее подопечными;
- Справки о доходах, исчисленных и удержанных суммах подоходного налога с физических лиц по форме, утвержденной Министерством по налогам и сборам Республики Беларусь, иных документов, подтверждающих получение дохода, – при предоставлении социального налогового вычета налоговым органом.
Приложение 3.
Предложения в проект Указа Президента Республики Беларусь «О внесении изменений в Указ Президента Республики Беларусь № 219 от 12 мая 2005 г. «О страховых взносах по договорам добровольного страхования жизни, дополнительной пенсии и медицинских расходов, включаемых в затраты по производству и реализации продукции, товаров (работ, услуг)»
Проект
Внесен
Указ Президента Республики Беларусь
О внесении изменений и дополнений
в указ Президента Республики Беларусь
Принят
Одобрен
В целях ….
ПОСТАНОВЛЯЮ:
1. В пункт 1 Указа Президента Республики Беларусь от 12 мая 2005 г. № 219 «О страховых взносах по договорам добровольного страхования жизни, дополнительной пенсии и медицинских расходов, включаемых в затраты по производству и реализации продукции, товаров (работ, услуг)» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2005 г., № 74, 1/6437; Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 19.04.2014, 1/14942; 21.08.2015, 1/15985) внести следующие изменения и дополнения:
1.1. дополнить подпунктом 1.12 следующего содержания:
«1.1. Суммы расходов нанимателей по оплате медицинской помощи оказываемой работникам данного нанимателя по договорам на оказание медицинских услуг, заключённым с организациями непосредственно оказывающими медицинскую помощь, включаются этими нанимателями в затраты по производству и реализации продукции, товаров (работ, услуг), учитываемые при налогообложении, в размерах, установленных настоящим Указом;»;
1.2 В абзаце первом подпункта 1.2 слова «включаемых в соответствии с подпунктами 1.1 и 1.11» заменить словами «расходов, включаемых в соответствии с подпунктами 1.1, 1.11 и 1.12 »;
1.3. В подпункте 1.2.1 слова «- пяти процентов фонда заработной платы организации-страхователя» заменить словами «и договорам на оказание медицинских услуг — пяти процентов фонда заработной платы организации-страхователя, нанимателя»;
1.4. Дополнить подпунктом 1.2.3 следующего содержания:
«1.2.3. определяется с учетом размера ежегодных расходов за одного работника, который по договорам на оказание медицинских услуг не может превышать ста сорока четырёх базовых величин;».
2. Совету Министров Республики Беларусь в _______ срок принять меры, необходимые для реализации настоящего Указа.
3. Настоящий Указ вступает в силу через ______ после его официального опубликования, за исключением пункта 2 и данного пункта, вступающих в силу со дня официального опубликования Указа.
Президент Республики Беларусь
Проект Указа с изменениями (выделено жирным шрифтом):
УКАЗ ПРЕЗИДЕНТА РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
12 мая 2005 г. № 219
О страховых взносах по договорам добровольного страхования жизни, дополнительной пенсии и медицинских расходов, включаемых в затраты по производству и реализации продукции, товаров (работ, услуг)
Изменения и дополнения:
Указ Президента Республики Беларусь от 14 апреля 2014 г. № 165 (Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 19.04.2014, 1/14942);
Указ Президента Республики Беларусь от 20 августа 2015 г. № 364 (Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 22.08.2015, 1/15985)
1. Установить, что:
1.1. страховые взносы по договорам добровольного страхования жизни, договорам добровольного страхования дополнительной пенсии, заключенным организациями-страхователями с государственными страховыми организациями в пользу физических лиц, работающих в организациях-страхователях по трудовым договорам, включаются этими организациями-страхователями в затраты по производству и реализации продукции, товаров (работ, услуг), учитываемые при налогообложении, в размерах, установленных настоящим Указом;
1.11. страховые взносы по договорам добровольного страхования медицинских расходов (при условии, что договоры заключены на срок не менее одного года), заключенным организациями-страхователями со страховыми организациями в пользу физических лиц, работающих в организациях-страхователях по трудовым договорам, включаются этими организациями-страхователями в затраты по производству и реализации продукции, товаров (работ, услуг), учитываемые при налогообложении, в размерах, установленных настоящим Указом;
1.1. суммы расходов нанимателей по оплате медицинской помощи оказываемой работникам данного нанимателя по договорам на оказание медицинских услуг, заключённым с организациями непосредственно оказывающими медицинскую помощь, включаются этими нанимателями в затраты по производству и реализации продукции, товаров (работ, услуг), учитываемые при налогообложении, в размерах, установленных настоящим Указом;
1.2. сумма страховых взносов, расходов, включаемых в соответствии с подпунктами 1.1, 1.11 и 1.12 настоящего пункта в затраты по производству и реализации продукции, товаров (работ, услуг):
1.2.1. не может превышать по договорам добровольного страхования жизни и договорам добровольного страхования дополнительной пенсии двенадцати процентов фонда заработной платы организации-страхователя, по договорам добровольного страхования медицинских расходов (при условии, что договоры заключены на срок не менее одного года) и договорам на оказание медицинских услуг — пяти процентов фонда заработной платы организации-страхователя, нанимателя;
1.2.2. определяется с учетом размера ежемесячных страховых взносов за одного работника, который по договорам добровольного страхования жизни и договорам добровольного страхования дополнительной пенсии не может превышать одной месячной минимальной заработной платы, по договору добровольного страхования медицинских расходов (при условии, что договор заключен на срок не менее одного года) — двух базовых величин;
1.2.3. определяется с учетом размера ежегодных расходов за одного работника, который по договорам на оказание медицинских услуг не может превышать ста сорока четырёх базовых величин;
1.3. исключен.
2. Совету Министров Республики Беларусь в месячный срок принять меры, необходимые для реализации настоящего Указа.
3. Настоящий Указ вступает в силу через месяц после его официального опубликования, за исключением пункта 2 и данного пункта, вступающих в силу со дня официального опубликования Указа.
| Президент Республики Беларусь | А.Лукашенко |
