Предложения в Проект «Стратегия – 2030» по Реформе

Развитие добросовестной конкуренции на внутреннем рынке в области внебюджетного здравоохранения
или
«Бюджетозамещение» — через расширение внебюджетных источников финансирования.

Существуют ряд отраслей народного хозяйства, куда государство обязано максимально допустить частный бизнес, с целью значительной экономии бюджетных средств, которые сегодня расходуются государством.

В этом случае, кроме всего традиционного набора: насыщения рынка качественными услугами и товарами, увеличения налоговой базы, увеличения занятости населения и т.д., будут сэкономлены значительные бюджетные средства, которые государство сможет направить на повышение качества и доступности товаров и услуг «бюджетозамещенных» производств.

Одно из направлений, где «бюджетозамещение» даст огромный экономический и социальный эффекты, это здравоохранение. Ожидается, что за счет добровольного перехода части пациентов во внебюджетный сектор здравоохранения (государственный и частный), который охватит 20 % населения нашей страны (при сегодняшних 5 %), с объемом финансирования более 1,5 млрд. руб., увеличится собираемость налогов и сборов в бюджет с внебюджетных медучреждений до 400 млн. руб., а также освободятся бюджетные средства государственных учреждений здравоохранения в размере от 1,0 до 1,5 млрд. руб. Высвободившиеся бюджетные средства, за счет перераспределения (именно перераспределения, а не изъятия из бюджета здравоохранения), значительно улучшат качество и доступность бюджетного здравоохранения.

Какие основные проблемы, тормозящие развитию внебюджетного сектора здравоохранения, можно выделить:

1. Низкая инвестиционная привлекательность коммерческого здравоохранения. Новые предприятия не открываются, существующие не обновляют свою материальную базу. Это вызвано очень жестким регулированием тарифов на платные высокотехнологичные медицинские услуги (все диагностические и часть стоматологических услуг). Причем не просто регулированием, как во многих отраслях народного хозяйства, а двойным регулированием — введением предельных тарифов и ограничением уровня рентабельности.

2. Сегодня, государство, в основном, развивает платные услуги не путем создания унитарных государственных предприятий, а за счет открытия платных кабинетов и палат в уже имеющихся государственных поликлиниках и больницах. То есть за бюджетные средства. Это приводит как напрямую к сокращению бесплатных услуг, так и косвенно, за счет сокращения их финансирования. А что еще хуже, это когда «платники» и «бесплатники» обслуживаются в одном и том же кабинете, только первые идут без очереди.

И вряд ли кто-то анализировал, какую прибыль приносят и сколько платят налогов существующие сегодня платные услуги в бюджетных учреждениях здравоохранения, с учетом вложенных в них средств.

3. Еще одна очень серьезная проблема, это «серый» рынок медицинских услуг, что отчетливо проявляется как в бюджетном, так и во внебюджетном (государственном и частном) здравоохранении.

Медицинские работники государственного здравоохранения часто используют имеющиеся у них возможности для получения нелегальных доходов (за внеочередную консультацию или госпитализацию, за дефицитные лекарства, за проведение исследований на высокотехнологичном оборудовании и т.д.). При этом цены на такие «услуги» значительно ниже их себестоимости, оплаченной из бюджета, а платежи «в карман» персоналу уходят из системы налогообложения и в настоящее время не поддаются учёту. Тем самым, формируя «серый» рынок медицинских услуг.

Анализ работы частных коммерческих медицинских центров показывает, что значительная часть доходов проходит «мимо кассы» и не учитывается при налогообложении. Работая «мимо кассы» в этих центрах, за счет экономии на налогах, закупки более дешевых, и в основном, контрафактных расходных материалов (они закупаются без накладных и сертификатов), имеется возможность значительно доплачивать врачам и другим сотрудникам («зарплата в конвертах»). Это порождает недобросовестную конкуренцию на рынке услуг.

По оценкам экспертов — доля «серого» рынка коммерческого здравоохранения составляет 30-40%, от объема оказанных платных услуг, а бюджетного — 15-20%, от объема бюджетного финансирования системы здравоохранения. Эффективный критерий оценки «серого» рынка – различие в уровне зарплаты врачей в медицинских организациях, включая государственные бюджетные организации здравоохранения, а для коммерческих организаций, еще и уровень выручки на ставку врача. При существующей потребности во врачах в коммерческих медицинских организациях, выплачивающих высокие зарплаты (те, которые работают без «серых» схем и «зарплат в конвертах»), к ним не стоит очередь из врачей других организаций, включая бюджетных врачей, где они получают официальную зарплату, значительно меньше.

4. Действующее законодательство направленно на искусственное стимулирование развития добровольного медицинского страхования (через налоговые льготы). При приобретении полиса страхования по возмещению медицинских расходов за счет средств физического лица может применяться социальный налоговый вычет, а если за счет средств организации-нанимателя, то часть расходов на оплату полиса может быть отнесена на себестоимость продукции организации. Но в целом, это не приводит, в полной мере, к декларируемым результатам (улучшению качества и доступности медицинской помощи), а только улучшает финансовое состояние страховых компаний. Об этом свидетельствует динамика количества заключаемых договоров добровольного страхования, и количество застрахованных лиц по ним. Кроме того, анализ страховых выплат свидетельствует, что почти 50 % средств собранных страховыми компаниями по договорам добровольного страхования медицинских расходов, остается в страховых компаниях. Анализ деятельности страховых компаний за 2006 — 2016 гг. по добровольному страхованию медицинских расходов представлен в приложении 1. Если учесть, что страховые компании получают страховые взносы по добровольному медицинскому страхованию в качестве предоплаты на год вперед и размещают их на депозите, а медицинским организациям производят оплату актов выполненных работ на месяц позже, то с учетом этого их доход будет еще больше. Т.е. для застрахованных стоимость оказанных медицинских услуг увеличивается в два раза, по сравнению с тем, если бы они заплатили за оказанный объем выполненных услуг непосредственно медицинской организации.

Приложение 1

Поэтому, необходимо дать право физическим и юридическим лицам самостоятельно осознанно выбирать механизм финансирования получения медицинской помощи (в рамках существующих объемов льготного налогообложения, заложенного в бюджете), путем создания равных условий, при оплате непосредственно медицинской организации или страховой компании (при приобретении полиса по возмещению медицинских расходов). Здоровая конкуренция повысит качество страховых и медицинских услуг, а также будет способствовать большему добровольному переходу граждан из бюджетной системы здравоохранения во внебюджетный и, как следствие, приведет к значительному уменьшению нагрузки на бюджетное здравоохранение.

Расширение сферы применения безналичных расчетов (или социального налогового вычета), за оказанную медицинскую помощь, является эффективным экономическим методом легализации так называемого «серого» рынка медицинских услуг, что значительно увеличит налоговые поступления в бюджет. В России  аналогичный «налоговый вычет» осуществляется с 2002 г. Кроме того, в России «налоговый вычет» используется и при приобретении лекарственных препаратов для медицинского применения (в соответствии с перечнем лекарственных средств, утвержденным Правительством Российской Федерации), назначенных лечащим врачом и приобретаемых налогоплательщиком за счет собственных средств.

Поэтому, одной из приоритетных задач реформирования здравоохранения является создание цивилизованного внебюджетного сектора здравоохранения (государственного и частного). Для этого государство, в первую очередь, должно создать равные условия хозяйствования для организаций всех форм собственности, ограничить необоснованное вмешательство в экономическую деятельность юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, в том числе не допускать избыточное государственное регулирование их деятельности.

Реформа базируется на двух основных принципах:

1. Равные условия хозяйствования для организаций всех форм собственности.
2. Прозрачный бизнес — отрицание «серых» схем, работа только «через кассу» и без «зарплат в конвертах»;

Реформа направлена на создание цивилизованного внебюджетного сектора здравоохранения, который  определяется:

1. равными условия хозяйствования, организаций государственной и частной форм собственности (установить единые правила лицензирования, для государственных и частных организаций оказывающих платные услуги, включая приостановления и прекращения действия лицензии; выделить оказание всех платных медицинских услуг из государственных организаций здравоохранения в самостоятельные хозрасчетные организации, при полном возмещении затрат, по рыночным ценам);

2.  добросовестной конкуренцией и работой без «серых схем» и «зарплат в конвертах»;

3.  свободным ценообразование (исключить из Перечня платных медицинских услуг, тарифы на которые регулируются государством — стоматологические и диагностические услуги. Данные платные медицинские услуги не являются социально-значимыми, а являются дополнительными, к социально-значимым бесплатным услугам);

4. рациональным использованием действующих льгот и преференций, за счет создания равных условий налогообложения для физических и юридических лиц оплачивающих медицинскую помощь непосредственно организации здравоохранения или приобретающих полис страхования медицинских расходов.

Предлагаемые подходы мы последовательно продвигаем в течении 17 лет. Работая совместно с ведущими Союзами предпринимателей, нам удается поэтапно реализовывать мероприятия по Реформе внебюджетного здравоохранения. На сегодняшний день выполнено 2/3 мероприятий, заложенных в Программу Реформы. Подробный план мероприятий, реализация которых позволит завершить Реформу, изложен в «Национальной платформе Бизнеса Беларуси — 2016».

По мере развития внебюджетного сектора здравоохранения, укрепления его материальной базы и укомплектования высококвалифицированными специалистами, перед нашей страной откроются огромные возможности по использованию экспортного потенциала, в виде медицинского туризма. Здесь перспективным направлением может являться создание медицинско-туристических кластеров, куда войдут медицинские организации, туристические фирмы и гостиницы. Это позволит повысить качество и доступность медицинских услуг, их конкурентоспособность, для граждан ближнего и дальнего зарубежья.

План мероприятий по реализации Реформы внебюджетного здравоохранения (осталось воплотить).