Замечания, дополнения в Программу «По развитию конкуренции в здравоохранении» и пояснения на комментарии МНС.
Глава 11 Здравоохранение
Меры по развитию конкуренции
В данном разделе речь идет об обеспечении равных и недискриминационных условий работы на рынке для всех его участников с точки зрения условий ведения деятельности, в том числе через:
1. Лицензирование:
- Введение лицензирования на платные медицинские услуги, оказываемые государственными организациями здравоохранения — наравне с лицензированием медицинской деятельности для негосударственных организаций здравоохранения;
- Установление нормы, согласно которой, прекращение действия лицензии будет происходить только по решению суда.
2. Ценообразование:
отмена оставшегося государственного регулирования тарифов на платные медицинские услуги.
3. Налогообложение:
- Обеспечение равных условий налогообложения при оказании платных медицинских услуг для всех поставщиков платных медицинских услуг, независимо от формы собственности;
- Создание равных условий налогообложения для физических и юридических лиц оплачивающих медицинскую помощь непосредственно организации здравоохранения или приобретающих полис добровольного страхования медицинских расходов, в пределах существующих объемом налоговых льгот, выделенных на добровольное страхование медицинских расходов.
4. Структурные преобразования:
- Разделение бюджетной и коммерческой медицинской помощи в государственном секторе здравоохранения, при полном возмещении бюджетных затрат, затрачиваемых на поддержание коммерческой медицины;
Обоснование и пояснения.
1. Лицензирование:
1.1 Введение лицензирования на платные медицинские услуги, оказываемые государственными организациями здравоохранения — наравне с лицензированием медицинской деятельности для негосударственных организаций здравоохранения;
1.2 Установление нормы, согласно которой, прекращение действия лицензии будет происходить только по решению суда.
Обоснование к пункту 1.1:
С целью создания благоприятных условий для предпринимательской деятельности, что является одним из основных стратегических факторов устойчивого социально-экономического развития республики, создания равных условий хозяйствования для организаций всех форм собственности, устанавливается единый порядок осуществления деятельности при оказании лицензионных видов услуг на возмездной основе.
Указом Президента РБ № 475 от 26 ноября 2015 г. 475 «О внесении изменений и дополнений в Указы Президента Республики Беларусь» отменено лицензирование медицинской деятельности в государственных организациях здравоохранения (включая коммерческую медицинскую деятельность — оказание платных медицинских услуг), что создает прецедент и может привести в дальнейшем к отмене лицензирования для всех видов деятельности, осуществляемых государственными организациями (включая услуги на возмездной основ).
То, что отменили лицензирование медицинской деятельности для государственных организаций здравоохранения, в какой-то мере, является положительным моментом. Так как, существующая практика применения мер ответственности за нарушение лицензионных требований и условий, для государственных организаций здравоохранения, показала, что не было ни одного случая, когда даже за самое грубое нарушение, прекращалось действие лицензии у государственной организации здравоохранения. Тем самым, коммерческая медицина в государственных организациях, как составная часть системы здравоохранения, попала в «особые тепличные условия».
Основной проблемой препятствующей успешному развитию бизнеса является отсутствие равных условий ведения бизнеса (что определено статьей 13 Конституции Республики Беларусь) и развития добросовестной конкуренции субъектов хозяйствования независимо от формы собственности. В связи с этим, предлагается возвратить лицензирование, но только для платных медицинских услуг, оказываемых государственными организациями здравоохранения. Это позволит повысить реальную ответственность за соблюдение лицензионных требований (условий) и, соответственно, за качество оказываемых платных медицинских услуг государственными организациями здравоохранения.
Обоснование к пункту 1.2.:
Данная норма позволит ограничить роль субъективных решений со стороны лицензирующих органов, в прекращении деятельности субъектов хозяйствования, снизит коррупционную составляющую, что создаст более стабильные условия для ведения бизнеса и в значительной мере улучшит инвестиционный климат.
2. Ценообразование:
Отмена оставшегося государственного регулирования тарифов на платные медицинские услуги.
Обоснование:
В соответствии с Программой социально-экономического развития Республики Беларусь на 2016-2020 годы, прямое регулирование цен и тарифов планировалось сохранить только на услуги, оказываемые хозяйствующими субъектами, занимающими доминирующее положение на товарных рынках, в сферах естественных монополий, а также на отдельные группы товаров (в частности, топливо, электрическую и тепловую энергию и другое). Т.е. регулирование тарифов на платные медицинские услуги должно быть отменено.
Постановлением СМ РБ № 8 от 11 января 2016 г., значительный перечень товаров был исключен из перечня социально значимых товаров, цены на которые регулировались Минторгом. При этом регулирование разрешили только при необходимости и на срок не более 90 дней в году. За прошедший период, данным правом МАРТ не воспользовался.
В обосновании к постановлению записано, что «С учетом представленного широкого ассортимента продукции разного ценового сегмента на рынке и конкуренции среди производителей в настоящее время отсутствует необходимость в ценовом регулировании ряда продовольственных товаров (хлеб, мясо, яйцо куриное, молочные продукты, детское питание) на постоянной основе… Регулирование будет осуществляться только при необходимости, для исключения значительного роста цен при осуществлении анализа ситуации на продовольственном рынке».
Предельные тарифы на медицинские услуги были разработаны еще в 2007-2008 годах и в последующем только частично проиндексированы. За данный период цены в стране выросли практически на все в 8-12 раз, кроме регулируемых медицинских услуг — стоматологические услуги — в 2,2 раза, а лабораторные и диагностические услуги — в 3,3 раза. Обращаем внимание на то, что тарифы на нерегулируемые стоматологические услуги увеличились всего в 4,4 раза, что значительно ниже уровня инфляции (в связи существованием высокой конкуренции на рынке стоматологических услуг).
Кроме того, двойного регулирования тарифов, как в здравоохранении, нет не в одной отрасли народного хозяйства!
Здравоохранение — это одна из немногих отраслей экономики страны, где созданы все условия для полноценной конкуренции, так как существует в десятки раз превосходящий по объему оказываемых услуг сектор бесплатного государственного бюджетного здравоохранения, а платные медицинские услуги оказывают как частные, так и государственные организации и ведомственные поликлиники. Поэтому, в таких условиях ни один субъект хозяйствования не возьмет на себя смелость необоснованно поднять цену и остаться без пациентов.
Кроме того, развитие добровольного страхования медицинских расходов и включение с 2014 г. в страховые программы негосударственные организации здравоохранения, с разрешением относить на затраты для страхователей стоимость страхового полиса, приобретенного для сотрудников организаций, в значительной степени позволило сформировать внебюджетный сектор здравоохранения, с разделением медицинских организаций по соотношению цена/качество. То есть можно констатировать, что необоснованного разброса тарифов между основными негосударственными организациями здравоохранения не существует, т.к. страховые компании, приобретая у них медицинские услуги, внимательно отслеживают ценовую политику, обладая полной возможностью сравнивать тарифы, оплачивая медицинскую помощь своими собственными деньгами.
С целью дальнейшего уменьшения затрат на администрирование в сфере ценообразования, снижения доли «серого рынка» в здравоохранении, улучшения инвестиционной привлекательности Республики Беларусь и с учетом представленного широкого спектра платных медицинских услуг разного ценового сегмента на рынке и конкуренции среди организаций здравоохранения в настоящее время отсутствует необходимость в ценовом регулировании платных медицинских услуг.
3. Налогообложение:
3.1 Обеспечение равных условий налогообложения при оказании платных медицинских услуг для всех поставщиков платных медицинских услуг, независимо от формы собственности;
3.2 Создание равных условий налогообложения для физических и юридических лиц оплачивающих медицинскую помощь непосредственно организации здравоохранения или приобретающих полис добровольного страхования медицинских расходов, в пределах существующих объемом налоговых льгот, выделенных на добровольное страхование медицинских расходов.
Обоснование к пункту 3.1:
В области налогообложения государственные организации здравоохранения также находятся в особых условиях по отношению к негосударственным. А так как на данном этапе платные медицинские услуги в государственных организациях здравоохранения не отделены от бюджетных услуг, то это напрямую сказывается на конкурентных преимуществах. Это выражено в отсутствии налога на землю. Кроме того регулярно принимаются индивидуальные льготы например, как Указ Президента Республики Беларусь от 20 декабря 2016 года № 467 «Об освобождении республиканских научно-практических центров от уплаты налога на прибыль».
Обоснование к пункту 3.2:
Действующее законодательство направленно на искусственное стимулирование развития добровольного медицинского страхования (через налоговые льготы). При приобретении полиса страхования по возмещению медицинских расходов, за счет средств физического лица, может применяться социальный налоговый вычет, а если за счет средств организации-нанимателя, то часть расходов на оплату полиса может быть отнесена на себестоимость продукции организации.
Страховые компании нацелены на работу с большими по численности организациями и в меньшей мере заинтересованы страховать физических лиц (включая ИП), малые и микроорганизации, так как эти потребители страховых услуг практически всегда полностью выбирают страховое возмещение, которое в несколько раз превосходит стоимость страхового полиса (страховую премию). Кроме того, застрахованные не могут получить весь спектр необходимой медицинской помощи, в рамках страхового полиса, так как страховые программы имеют ограничения по их наполнению. В связи с этим, существует очень большой спектр физических и юридических лиц, а также индивидуальных предпринимателей, которые не в полной мере могут воспользоваться услугами добровольного страхования медицинских расходов.
Анализ страховых выплат с 2006 по 2020 годы свидетельствует, что от 32 до 50 % средств собранных страховыми компаниями по договорам добровольного страхования медицинских расходов, остается в страховых компаниях (а в 2011 г. в страховых компаниях вообще осталось 61 % средств от страховых взносов. Т.е. непосредственно на медицинскую помощь было направлено всего 39 %.). Это свидетельствует, что для застрахованных стоимость оказанных медицинских услуг увеличивается почти в два раза, по сравнению с тем, если бы они заплатили за оказанный объем выполненных услуг непосредственно медицинской организации.
Поэтому, необходимо дать право физическим и юридическим лицам осознано выбирать механизм финансирования получения качественной медицинской помощи, оплачивая непосредственно организации здравоохранения или приобретая полис добровольного страхования медицинских расходов, что будет способствовать еще большему добровольному переходу граждан из бюджетной системы здравоохранения во внебюджетный и, как следствие, приведет к значительному уменьшению нагрузки на бюджетное здравоохранение. Кроме того, здоровая конкуренция повысит качество и доступность страховых и медицинских услуг.
Расширение сферы применения безналичных расчетов (или социального налогового вычета) за оказанную медицинскую помощь будет способствовать легализации так называемого «серого» рынка медицинских услуг, что значительно увеличит налоговые поступления в бюджет, а также создаст условия для добросовестной конкуренции между производителями медицинских услуг.
По оценкам экспертов — доля «серого» рынка коммерческого здравоохранения составляет 20 — 30 %, от объема оказанных платных услуг, а бюджетного — 10 — 15 %, от объема бюджетного финансирования системы здравоохранения. Эффективный критерий оценки «серого» рынка — различие в уровне зарплаты врачей в медицинских организациях, включая государственные бюджетные организации здравоохранения, а для коммерческих организаций, еще и уровень выручки на ставку врача. При существующей потребности во врачах в коммерческих медицинских организациях, выплачивающих высокие зарплаты (те, которые работают без «серых» схем и «зарплат в конвертах»), к ним не стоит очередь из врачей других организаций, включая бюджетных врачей, где они получают официальную зарплату, значительно меньше. Это свидетельствует о том, что они имеют «дополнительный заработок», причем довольно существенный. Если в коммерческих организациях работая по «серому» воруют налоги, то в бюджетных организациях — налоги, материалы и оборудование (через амортизацию). И совсем не обязательно, что многие врачи не берут взятки (деньгами). Речь идет о, так называемой, бытовой коррупции, когда расплачиваются за оказанную медицинскую услугу, лечение вне очереди, обследование на высокотехнологичном оборудовании, госпитализацию в комфортных условиях и т.д., подарками, ответными услугами и т.д. Причем разрушение «серого» рынка медицинских услуг предполагается не административными мерами (за каждым врачом милиционера не поставишь), а чисто экономическими.
4. Структурные преобразования:
- Разделение бюджетной и коммерческой медицинской помощи в государственном секторе здравоохранения, при полном возмещении бюджетных затрат, затрачиваемых на поддержание коммерческой медицины.
Обоснование:
Сегодня никто не сможет оценить какие реально затраты несет коммерческая медицина в государственных бюджетных организациях здравоохранения. Какую она приносит прибыль и есть ли она. Когда в бюджетных организациях здравоохранения оказываются платные услуги, а в здание и в оборудование вложены бюджетные средства, то говорить об эффективности таких услуг очень сложно. А еще хуже, когда пациенты сидят в огромной очереди, хотя рядом пустует платный кабинет, оборудованный за бюджетные средства. То же самое возникает и с доступностью диагностических исследований на высокотехнологичном оборудовании или проведении операций.
Так как ценообразование на платные услуги в государственных организациях здравоохранения не отражает реальные затраты, то возникает нездоровая конкуренция с частными организациями здравоохранения, где на инвестирование в основные средства берутся кредиты, помещения строятся за кредиты или арендуются, налог на землю начисляется, электроэнергия оплачивается по более высоким тарифам и т.д. Кроме того отсутствие лицензирования в государственных организациях здравоохранения снижает затраты на администрирование получения и сохранения лицензии.
Вопрос об организационном разделение бюджетной и коммерческой медицины подымался неоднократно и даже рассматривался в Конституционном суде Республики Беларусь. С целью формирования цивилизованного сектора внебюджетного здравоохранения предлагается выделение всей коммерческой медицины в самостоятельные унитарные организации здравоохранения, которые должны будут полностью возместить бюджетные затраты на помещения и оборудование, в виде выкупа из будущих доходов или через взятие в аренду (по рыночном ставкам). Это позволит в значительной мере пополнить бюджет здравоохранения, а будущая прибыль, полученная этими унитарными организациями здравоохранения будет направляться на дальнейшее их развитие и в виде дивидендов, пополнять бюджет здравоохранения.
