Предложения по наполнению проекта обновленной редакции Директивы Президента Республики Беларусь от 31 декабря 2010 г. № 4 «О развитии предпринимательской инициативы и стимулировании деловой активности в Республике Беларусь»
Предлагаемые редакции правовых норм проекта Директивы Президента Республики Беларусь с обоснованием:
1. Разработать отраслевую программу развития бизнеса, на временном горизонте 5-10 лет: внебюджетное здравоохранение, основанное на равных условиях хозяйствования и добросовестной конкуренции, для организаций здравоохранения всех форм собственности
Предлагается принципиально изменить подход к взаимоотношению между бизнесом и государством. Необходимо не идти поводу у разработчиков НПА, не заниматься попытками что-то исправить или подкорректировать, а поставить перед правительством и отраслевыми министерствами, принципиально вопрос – как они видят будущее отраслевого бизнеса.
Рассмотрим это на примере здравоохранения.
Система здравоохранения делится на 2 сектора — бюджетный (финансируемый из республиканского и местного бюджетов) и внебюджетный (государственный и частный, когда пациенты или организации оплачивают медицинскую помощь). Их примерное соотношение – 90 % бюджетный и 10 %, внебюджетный (государственный и частный).
Так как бюджетный сектор является основным, то именно на него возлагается задача по обеспечению качественной и доступной медицинской помощью всех слоев населения.
Существует 2 основных способа, чтобы повысить качество и доступность бюджетного здравоохранения:
- первый: увеличить бюджетное финансирование. (но денег будет всегда не хватать, т.к. медицинские технологии быстро развиваются и все они очень затратные).
- второй способ: уменьшить количество пациентов, которые пользуются им.
При разработке мероприятий мы руководствовались двумя основными принципами:
- равные условия хозяйствования для организаций здравоохранения всех форм собственности;
- добросовестная конкуренция между всеми участниками.
Реализация этих мероприятий в полном объеме позволит создать основные условия для развития цивилизованного внебюджетный сектор здравоохранения, который охватит 20 % населения нашей страны (при сегодняшних 10 %). Кроме насыщения рынка качественными услугами, увеличения налоговой базы, увеличения занятости населения и т.д., ожидается, что за счет добровольного перехода части пациентов во внебюджетный сектор здравоохранения (государственный и частный), а также перераспределения высвободившихся бюджетных средств (именно перераспределения, а не изъятия из бюджета здравоохранения), значительно улучшатся качество и доступность бюджетного здравоохранения.
Бюджетосбережение, это такая же важная государственная задача (дает очень большой экономический и социальный эффекты), как импортозамещение, и экспорт. Кроме того, это будет способствовать улучшению инвестиционного климата, бурному развитию медицинского туризма, снижению уровня коррупции и т.д.
При разработке Отраслевой стратегии необходимо четко обрисовать Идеальную картину Отрасли через 5-10 лет, чтобы все участники, от Регулятора до организаций здравоохранении оказывающих платные медицинские услуги (государственных и частных) видели, куда мы стремимся, как будет выстроена система внебюджетного здравоохранения, как она будет встроена в общую систему здравоохранения. Это позволит рационально и осознанно планировать как человеческие, так и финансовые ресурсы для достижения поставленной цели.
На примере внебюджетного здравоохранения видно, как поставленная непубличная Цель развития отрасли приводит к полному непониманию со стороны многих ее участников, в каком направлении движется ее развитие, что создает неуверенность за будущее организаций, препятствует инвестиционной активности.
Поставленная Президентом задача по разработке «справедливого ценообразования», полностью расходится с реальными действиями госорганов при разработке НПА. Это наглядно проявилось, при установлении предельных тарифов на медицинские услуги. Так, например, был установлен предельный тариф на осмотр пациента врачом-стоматологом в размере 5,66 руб., за 20 минут приема. Простая математика показывает, что при зарплате врача 3000 руб. и накладных расходах 100 %, рентабельность услуги будет минус 75 %. И что здесь «справедливого»? Зачем изобретали новую систему ценообразования, чтобы опять использовать перекрестное субсидирование, покрывать убытки одних услуг, за счет других? Такими непродуманными НПА создаются условия, когда руководители организаций думают не о новых технологиях, не о повышении качества медицинской помощи, а как не нарушить сложную систему ценообразования, что связано с очень большими наказаниями.
Если Минздрав хочет заполнить нехватку медицинского персонала в государственных организациях здравоохранения, то почему это должно происходить путем создания убыточных частных медицинских центров, за счет введения экономически необоснованных предельных тарифов и, как следствие, снижение оплаты труда медицинского персонала и, как следствие, переход их в государственные организации здравоохранения.
Давайте просто скажем, что мы хотим сократить 50 % частных медицинских центров, чтобы вернуть врачей в государственные организации здравоохранения. Только при этом надо четко осознавать, что вместе с возвратом врачей, из частных организаций, должны будут вернуться и пациенты, т.к. их не кому будет там лечить? Улучшит ли это качество и доступность медицинской помощи в стране?
При этом, совсем не понятно, зачем регулировать тарифы на платные медицинские услуги, если существует бюджетное здравоохранение, которое охватывает более 90 % всей медицинской помощи и оказывается она бесплатно. Такого нет ни в одной отрасли.
В постановлении Минздрава № 117 от 16 августа 2023 записано, что
«Медицинские услуги сверх установленного государством гарантированного объема бесплатной медицинской помощи являются дополнительными и оказываются государственными организациями здравоохранения на платной основе в порядке, установленном статьей 15 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»Т.е. платные медицинские услуги не следует относить к социально значимым.
Может лучше разобраться, что мы хотим иметь через 5-10 лет (создать четкую Отраслевую стратеги развития внебюджетного здравоохранения) и заложить в планы дополнительный набор в медицинские институты и колледжи, разрешить работу врачам в негосударственных организациях здравоохранения после переподготовки по новой специальности, создать условия, чтобы врачи не уезжали работать за границу, индексировать пенсии работающим пенсионерам (чтобы продолжали работать), упростить прием на работу врачей из России и Украины и т.д.
(*) Понятие «цивилизованный рынок медицинских услуг» было использовано в «Программе социально-экономического развития Республики Беларусь на 2006-2015 годы».
2. Поэтапно отменить государственного регулирования тарифов на все платные медицинские услуги:- на первом этапе (срочно) провести индексацию предельных тарифов, как минимум, на уровень роста индекса потребительских цен, со дня последней индексации, и установить дальнейшую постоянную ежемесячную индексацию, на уровень роста индекса потребительских цен;
- на втором этапе (с 1.01.2026 г.), отменить предельные тарифы, сохранив регулирование с помощью предельного уровня рентабельности.
Разрешить устанавливать нормы времени на оказание платных медицинских услуг, руководителям организаций здравоохранения самостоятельно.
Разрешить торговые (розничные) надбавки на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, используемые при оказании медицинских услуг.
- на третьем этапе (с 1.01.2028 г.), полностью отменить государственное регулирование тарифов
Поставленная Президентом Республики Беларусь задача по разработке «справедливого ценообразования», полностью расходится с реальными действиями госорганов при разработке нормативно-правовых актов. Это наглядно проявилось, при установлении предельных тарифов на медицинские услуги. Так, например, был установлен предельный тариф на осмотр пациента врачом-стоматологом в размере 5,66 руб., за 20 минут приема. Простая математика показывает, что при зарплате врача 3000 руб. и накладных расходах 100 %, рентабельность услуги будет минус 75 %.
В настоящее время доля регулируемых медицинских услуг достигает 70 %.
Низкие предельные тарифы на платные медицинские услуги, отсутствие механизма их индексации (не индексируются несколько лет – УЗИ и МРТ, 13.11.2021; стоматология – 01.07.2024; приемы и консультации врачей специалистов – 1.02.2025), ведет к убыточности предприятий и возможному закрытию бизнеса. Медицинские организации стали «проедать» амортизацию и многие инвестиционные проекты приостановлены. Двойного регулирования тарифов, как в здравоохранении, с помощью предельных тарифов и предельного уровня рентабельности, нет не в одной отрасли народного хозяйства! Введение регулирования тарифов на большинство платных медицинских услуг и отмена применения розничных надбавок на лекарственные средства и изделия медицинского назначения при оказании платных медицинских услуг, привело к резкому сокращению рентабельности организаций здравоохранения и многие стали работать на уровне убыточности.
В постановлении Минздрава № 117 от 16 августа 2023 записано, что «Медицинские услуги сверх установленного государством гарантированного объема бесплатной медицинской помощи являются дополнительными и оказываются государственными организациями здравоохранения на платной основе в порядке, установленном статьей 15 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении». Т.е. платные медицинские услуги не следует относить к социально значимым.
Здравоохранение — это одна из немногих отраслей экономики страны, где для платных услуг созданы все условия для полноценной конкуренции, так как существует в десятки раз превосходящий по объему оказываемых услуг сектор бесплатного государственного бюджетного здравоохранения, а платные медицинские услуги оказывают как частные, так и государственные организации, и ведомственные поликлиники. Поэтому, в таких условиях ни один субъект хозяйствования не возьмет на себя смелость необоснованно поднять цену и остаться без пациентов.
На приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения, используемых при оказании медицинских услуг, их хранение в особых условиях, учет и прочие действия, включая стоимость «замороженных» средств на складе, все это дополнительные затраты, которые компенсировались через торговые (розничные) надбавки. Отмена применения торговых (розничных) надбавок, с августа 2024 г., дополнительно ухудшила финансово-экономические показатели рентабельности организаций здравоохранения, особенно, где используются материалоемкие услуги, такие как в стоматологии.
С учетом гармонизации белорусского и российского законодательств, считаем крайне важным обратить внимание на опыт России, где Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2013 года №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»:
п.8. Порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей.
Медицинские организации иных организационно-правовых форм определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно).В связи с вышеизложенным и с целью дальнейшего снижения административного регулирования в сфере ценообразования, улучшения финансово-экономического состояния организаций здравоохранения, снижения доли «серого рынка» в здравоохранении, улучшения инвестиционной привлекательности Республики Беларусь и с учетом представленного широкого спектра платных медицинских услуг разного ценового сегмента на рынке и конкуренции среди организаций здравоохранения, предлагается провести поэтапную отмену регулирования тарифов на платные медицинские услуги. Разрешить использование торговых (розничных) надбавок на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, используемые при оказании медицинских услуг.
3. Внести изменения в лицензионное законодательство, введя лицензирование платных медицинских услуг в государственных организациях здравоохранения;
Введение лицензирования платных медицинских услуг в государственных организациях здравоохранения позволит создать равные условия хозяйствования для организаций всех форм собственности, повысит ответственность перед пациентами, которые добровольно согласились воспользоваться платными медицинскими услугами, сохраняя бюджетные средства здравоохранения. Кроме того, это повысит ответственность государственных органом при подготовке нормативно-правовых актов, т.к. это будет затрагивать и государственные организации здравоохранения. Если государственные организации здравоохранения оказывают платные медицинские услуги населению, то на эти платные виды работ и услуг медицинской деятельности необходимо получать лицензию, и осуществление данной деятельности должно соответствовать единым лицензионным требованиям и условиям для организаций всех форм собственности. В настоящее время коммерческая медицина в государственных организациях здравоохранения, как составная часть системы здравоохранения, попала в «особые тепличные условия».
Кроме того, отмена лицензирования медицинской деятельности в государственных организациях здравоохранения (включая оказание платных медицинских услуг) создало прецедент и может привести к отмене лицензирования для всех видов других деятельностей, осуществляемых государственными организациями. В этом случае, лицензирование, как способ регулирования и контроля за соблюдением требований и условий ведения особых видов деятельности, останется только для частных организаций, что противоречит пункту 1 Директивы Президента Республики Беларусь № 4 от 31.12.2010.
4. Внести изменения в лицензионное законодательство, исключающие двоякое толкование возможности порядка приостановления и прекращения действия лицензии, с установлением меры ответственности только в части, в которой выявлены нарушения, с сохранением действия лицензии в оставшейся части
Отсутствует гарантия того, что в случае, если есть возможность приостанавливать/прекращать действие лицензии только в ее части, где было нарушение, то приостановить/прекратить действие всей лицензии лицензирующий орган не мог бы. У лицензирующего органа должна быть обязанность, а не право приостанавливать действие лицензии в ее части, а не лицензии в целом, в случае, когда нарушение выявлено по одному или нескольким обособленным подразделениям, одного или нескольких торговых и иных объектов (помещений), в которых осуществляется лицензируемая деятельность, в отношении одной или нескольких работ и (или) услуг, составляющих соответствующий лицензируемый вид деятельности, или на определенной территории.
В обосновании к Указу «О лицензировании», когда готовились данные изменения, на основании существующей практики, было записано, что вопрос решен. Но исходя из действующей редакции Закона «О лицензировании», нет однозначного ответа.
Для лицензирования медицинской деятельности, где более 60 лицензируемых видов деятельности, этот вопрос очень актуален.
Для решения вопроса, предлагается:
- начало подпунктов 2.2-2.4 пункта 2 статьи 38 дополнить словом «только»;
- начало абзацев третьего-пятого части первой пункта 6 статьи 39 дополнить словом «только».
5. Внести изменения в лицензионное законодательство, исключающие неясности и нечеткости к требованиям предъявляемым к медицинской технике и изделиям медицинского назначения (отнесенным к грубым нарушениям законодательства о лицензировании), которые необходимы для осуществления медицинской деятельности
В Законе «О лицензировании» (абзац 8 статьи 211) отсутствует чёткая, конкретная и ясная норма, в которой перечислены необходимые для осуществления медицинской деятельности медицинская техника и изделия медицинского назначения, что создает высокие риски для запрета (ограничений) деятельности и привлечения к ответственности субъекта хозяйствования в зависимости от цели (установок) контролирующего органа, а также создает высокие коррупционные риски.
Предлагается уточнить неконкретные требования (отнесенные к грубым нарушениям законодательства о лицензировании), которые не регламентируются конкретными нормативными правовыми актами, что позволит сузить поле для проявления злоупотреблений со стороны контролирующих органов.
Так как невыполнение указанного требования относится к грубым нарушениям законодательства о лицензировании, которые теоретически могут привести к серьезным последствиям для жизни и здоровья граждан при оказании им медицинской помощи, то целесообразно данные требования систематизировать, указать их в нормативных правовых актах Министерства здравоохранения или создать соответствующие конкретные перечни.
Аналогичная норма прописана в Законе «О лицензировании» по отсутствию медицинской документации (абзац 7 статьи 211).
6. Создать условия для освобождения физических лиц от уплаты подоходного налога с сумм, направленных на медицинскую помощь для себя или близких родственников (налоговый вычет)
Предлагается перейти к рациональному использованию существующей налоговой льготы (социальный налоговый вычет) и распространить её действие, на непосредственную оплату медицинской помощи организациям здравоохранения. Т.е. дать право физическому лицу осознанно выбирать путь финансирования своего лечения, приобрести полис страхования медицинских расходов или оплатить лечение (в рамках, установленных (заложенных в бюджете) объемов «налогового вычета»). И никакой новой нагрузки на бюджет не предполагается.
Физическое лицо имеет возможность воспользоваться платными медицинскими услугами за собственные средства, приобретя полис страхования медицинских расходов или самостоятельно оплатив полученную медицинскую помощь, как в государственной, так и в частной организациях здравоохранения. В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 210 Налогового кодекса Республики Беларусь при приобретении полиса страхования физическое лицо, являясь плательщиком подоходного налога, имеет право на налоговый вычет, в размере 13 %. Однако, исходя из практики, данная льгота используется не эффективно, страховые компании не заинтересованы в страховании отдельных физических лиц, предпочитая работать с корпоративными клиентами.
«Налоговый вычет» при оплате за лечение приведет к снижению расходов населения на медицинские услуги, что равносильно снижению цен на них.
Увеличение привлекательности платных медицинских услуг (за счет снижения цены для физических лиц), будет способствовать к дополнительному добровольному переходу граждан из бюджетной системы здравоохранения во внебюджетную, что приведет к значительному уменьшению нагрузки на бюджетное здравоохранение и, как следствие, к улучшению его качества и доступности. В перспективе, предполагается, что внебюджетный сектор достигнет 20 %.
В результате имеем – государство возвращает физическому лицу 13 % средств, от затраченных им на платную медицинскую помощь, а организация здравоохранения выплачивает 20 – 25 % налогов и еще в бюджетном здравоохранении «сберегается» 100 % средств, которые должны были пойти на медицинскую помощь пациенту. Итог – 13 % затрат (точнее недополученных налогов, что уже заложено в бюджете) и 125 % дохода. А это составляет экономическую эффективность использования социального налогового вычета с рентабельностью 1000 %.
Такого эффективного вложения бюджетных средств больше не существует ни в одной области хозяйственной деятельности.
Расширение сферы применения социальной льготы будет способствовать и легализации, так называемого, «серого» рынка медицинских услуг, так как пациенты будут заинтересованы в получении кассовых чеков, что значительно увеличит налоговые поступления в бюджет, а это 20-25 % от суммы чека. То есть, это очень «мягкая» и эффективная антикоррупционная мера, когда чисто экономическими методами будет разрушаться «серый» сектор здравоохранения (бюджетного и внебюджетного).
Аналогичный «налоговый вычет» осуществляется в России с 2002 года. Кроме того, в России «налоговый вычет» используется и при приобретении лекарственных препаратов.
7. Внести изменения в налоговое законодательство, разрешающие нанимателям относить часть расходов на оплату медицинских услуг на затраты, по производству и реализации продукции, товаров (работ, услуг), учитываемые при налогообложении, в рамках норматива средств, направляемых нанимателем на добровольное страхование медицинских расходов (5 % фонда заработной платы)
Полноценный внебюджетный сектор здравоохранения, который может охватить до 20 % населения страны, можно создать только, в случае рационального использования действующих налоговых льгот (в рамках существующих объемов льготного налогообложения, заложенных в бюджете), путем создания равных условий для юридических лиц, оплачивающих лечение своих сотрудников, при оплате непосредственно медицинской организации или страховой компании (при приобретении полиса по возмещению медицинских расходов).
Действующее законодательство, направленно на искусственное стимулирование развития добровольного медицинского страхования (через налоговые льготы), не приводит, в полной мере, к декларируемым результатам (улучшению качества и доступности медицинской помощи), а, в первую очередь, только улучшает финансовое состояние страховых компаний. Кроме того, анализ страховых выплат свидетельствует, что почти 30 % средств собранных страховыми компаниями по договорам добровольного страхования медицинских расходов, остается в страховых компаниях (а в 2011 г. в страховых компаниях вообще осталось 61 % средств от страховых взносов. Т.е. непосредственно на медицинскую помощь было направлено всего 39 %.). Если учесть, что страховые компании получают страховые взносы по ДМС в качестве предоплаты и размещают их на депозите, то с учетом этого их доход будет значительно больше. Т.е. для застрахованных стоимость оказанных медицинских услуг увеличивается, не менее чем на 30 %, по сравнению с тем, если бы они заплатили за оказанный объем выполненных услуг непосредственно медицинской организации.
А заявления страховщиков, что «медицинское обслуживание через страховые организации значительно дешевле, чем при непосредственной оплате медицинским организациям», является чисто маркетинговым ходом. Для 90 % пациентов обслуживание через страхование обходится дороже, так как необходимо покрыть расходы не только 10% «наиболее больным» пациентам, но и «оставить» 30 % страховых премий страховым компаниям.
Поэтому, необходимо дать право юридическим лицам осознано выбирать механизм финансирования получения качественной медицинской помощи, что будет способствовать еще большему добровольному переходу граждан из бюджетной системы здравоохранения во внебюджетную и, как следствие, приведет к значительному уменьшению нагрузки на бюджетное здравоохранение. А это создаст условия для увеличения качества и доступности здравоохранения в целом. Только здоровая конкуренция повысит качество страховых и медицинских услуг.
Расширение сферы применения безналичных расчетов за оказанную медицинскую помощь будет способствовать легализации так называемого «серого» рынка медицинских услуг, что значительно увеличит налоговые поступления в бюджет.
Поэтому, одной из приоритетных задач реформирования здравоохранения является создание цивилизованного внебюджетного сектора здравоохранения (государственного и частного), как было заложено в «Основных направлений социально-экономического развития Республики Беларусь на 2006 — 2015 годы» (подпункт 9.4.4. пункта 9) — в 2011 — 2015 годах предусматривалось завершить структурные преобразования системы здравоохранения, создать цивилизованный рынок медицинских услуг.
Формирование полноценного цивилизованного ранка медицинских услуг, будет сопровождаться образованием новых организаций здравоохранения и расширением существующих. Это приведет не только к дополнительному созданию рабочих мест, наполнению бюджета, но и к расширению конкуренции на рынке платных медицинских услуг. Последнее вызовет обоснованное снижение (сдерживание) цен на медицинские услуги, что будет способствовать их дополнительной привлекательности. А последующий прирост пациентов в коммерческом здравоохранении, будет приводить к дополнительному наполнению бюджета налогами.
Экономический и социальный эффекты от реализации данной нормы будут видны, по мере открытия новых (расширения действующих) коммерческих организаций здравоохранения (государственных и частных), за счет расширения источников финансирования внебюджетного здравоохранения, что приведет к увеличению налогооблагаемой базы, а пациенты из бюджетного здравоохранения будут переходить в платное, освобождая места для социально-незащищенных граждан. Таким образом, рациональное перераспределение объемов льготы положительно скажется абсолютно на всех гражданах Республики Беларусь.
С этой целью предлагается внести изменения в Указ Президента Республики Беларусь № 219 от 12 мая 2005 г. «О страховых взносах по договорам добровольного страхования жизни, дополнительной пенсии и медицинских расходов, включаемых в затраты по производству и реализации продукции, товаров (работ, услуг)». Разрешить нанимателям относить часть расходов на оплату медицинских услуг на затраты, по производству и реализации продукции, товаров (работ, услуг), учитываемые при налогообложении, в рамках норматива средств, направляемых нанимателем на добровольное страхование медицинских расходов (5 % фонда заработной платы).
Данное мероприятие являются очень «мягкой» антикоррупционной мерой, когда чисто экономическими методами будет разрушаться «серый» сектор здравоохранения (бюджетного и внебюджетного).
8. Внести изменения в налоговое законодательство, обеспечивающие равные условия условия взимания земельного налога на земельные участки организаций, осуществляющих деятельность в сфере здравоохранения, независимо от формы собственности
Данная норма вводится для обеспечения равных условий предоставления льготы по земельному налогу для всех организаций здравоохранения, независимо от формы собственности, улучшения инвестиционного климата, так как появится дополнительный стимул для развития собственной материальной базы, в виде строительства (приобретения) объектов недвижимости, для создания (развития) организаций здравоохранения. Выровняются конкурентные условия с государственными организациями здравоохранения, которые также оказывают платные медицинские услуги, но освобождены от земельного налога.
9. Разрешить частным организациям здравоохранения направлять на переподготовку врачей-специалистов и их дальнейшую работу по новой специальности, без стажа
В настоящее время создалась ситуация, когда практикующий врач-специалист негосударственной организации здравоохранения (например, врач-терапевт), имеющий стаж работы по своей специальности 6-10 лет, квалификационную категорию, пройдя необходимое переобучение по второй специальности того же терапевтического профиля (например, – кардиологии, ревматологии, пульмонологии и др.), не может приступить к оказанию медицинской помощи по вновь приобретенной специальности (кардиология, ревматология, пульмонология и др.), не наработав по ней стаж в три года (в соответствии с Законом «О лицензировании»). Но наработать данный стаж в организации здравоохранения частной формы собственности непосредственно после переподготовки, указанный врач фактически не может, ввиду действующего требования о необходимости наличия у него трехлетнего стажа по вновь приобретенной специальности.
В государственных организациях здравоохранения такого ограничения нет.
Предлагается, абзац пятый подпункта 2.3 пункта 2 статьи 207 Закона «О лицензировании», дополнить словами «или наличия документов установленных Министерством здравоохранения подтверждающих право на занятие должности врача-специалиста, имеющего по иной специальности врача квалификационную категорию и стаж работы не менее трех лет».
Внесение данной нормы позволит повысить доступность медицинской помощи для граждан и частично сгладит неравенство условий с государственными организациями здравоохранения по переподготовке врачей из-за отсутствия у них лицензирования медицинской деятельности. Кроме того, получение дополнительных специальностей врачами-специалистами в организациях здравоохранения частной формы собственности, существенно снизит потребность в привлечении новых специалистов и уменьшит дефицит врачей в системе здравоохранения.
10. Решить вопрос о взаимном признании государственной регистрации медицинской техники и изделий медицинского назначения, а также медпрепаратов, в рамках Союзного государства или Евразийского экономического союза.
В связи с ограниченным объемом рынка Беларуси по сравнению с Россией, многие поставщики медицинской техники и изделий медицинского назначения, а также медпрепаратов, не заинтересованы нести расходы (материальные и временны) на регистрацию. Это приводит к ограничению использования многих современных технологий в Беларуси, по сравнению с Россией.
При правильном подходе, можно организовать более выгодные условия регистрации (временные и ценовые) на территории Беларуси, по сравнению с Россией, и тем самым производители (поставщики) медицинской техники и изделий медицинского назначения, а также медпрепаратов, будут заинтересованы производить регистрацию в Беларуси.
11. Внести изменения в законодательство касающиеся определения тарифов на электрическую и тепловую энергии, для выравнивания тарифов на электрическую и тепловую энергии для организаций здравоохранения, независимо от формы собственности.
Значительное различие в тарифах на электрическую и тепловую энергии, отпускаемые организациям здравоохранения, финансируемым из бюджета и частным организациям, создают не равные условия при оказании платных услуг населению, при формировании тарифов. А когда доля затрат на электроэнергию в себестоимости услуги превышает 10 % (например при МРТ исследованиях), то это очень существенно сказывается на тарифах для населения.
Поэтому предлагается, все организации здравоохранения, независимо от формы собственности, свести в одну группу потребителей электрической и тепловой энергий (совместное постановление МАРТ и Минэнерго от 27.02.2017 г. № 15/6). Это позволит выровнять тарифы для всех организаций здравоохранения оказывающих платные медицинские услуги и создать равные условия для их деятельности.
12. Снять неопределенность в законодательстве о порядке оказания медицинской помощи вне организаций здравоохранения частными организациями здравоохранения, путем внесения изменений в Инструкцию утвержденную постановлением Минздрава № 117 от 16.08.23.
В Законе «О здравоохранении» определено, что порядок оказания медицинской помощи вне организации здравоохранения устанавливается Министерством здравоохранения Республики Беларусь (далее – Министерство здравоохранения).
В Инструкции «О порядке оказания медицинской помощи……», утверждённой постановлением Минздрава от 16 августа 2023 г. № 117, нет однозначного ответа, что её положения распространяются на организации здравоохранения вне зависимости от формы собственности.
Чтобы не руководствоваться разъяснениями, в виде писем Минздрава, необходимо внести в Инструкцию дополнения, чтобы исключить неопределенность, в связи с важностью вопроса.
Для этого, в Инструкции:
- часть первую пункта 1 дополнить словами «, а также в случаях предусмотренных пунктом 7 настоящей Инструкции»;
- пункт 7 дополнить словами «, а также негосударственными организациями здравоохранения с применением соответствующих положений настоящей Инструкции».
13. Внести изменений в статью 13.3 КоАП «Незаконная предпринимательская деятельность», с целью исключения из нее (или конкретизации) нарушений правил и условий предусмотренных в специальных разрешениях (лицензиях).
Очень не конкретно сформулирована норма пункта 1, статьи 13.3, КоАП, касательно нарушений правил и условий осуществления видов деятельности, предусмотренных в специальных разрешениях (лицензиях). В Законе «О лицензировании» отсутствуют пояснения, что понимается под «правилами» и «условиями». В Законе «О лицензировании» использованы термины — нарушение, грубое нарушение, долицензионные требования, лицензионные требования, сведения, требование (предписание) об устранении нарушения.
При этом меры ответственности, при нарушении правил и условий осуществления видов деятельности, могут быть связанны с конфискацией до ста процентов суммы дохода, полученного в результате такой деятельности, являются очень высокими, что создает большую неопределенность в объективности их применения.
Данное изменение направлено на снижение коррупционных рисков, создает условия для стабильного развития бизнеса и инвестиционной привлекательности.
14. Выделить все платные медицинские услуги из системы бюджетного здравоохранения, с целью их оказания только в рамках самостоятельных хозрасчетных организаций, с полной компенсацией затрат, по рыночным ценам.
Платные медицинские услуги в государственной системе здравоохранения являются дополнительными услугами, сверх установленного государством гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Получить их можно как за собственные средства физических лиц, так и за счет средств организаций.
Если в государственных организациях здравоохранения имеются «свободные мощности» для оказания медицинской помощи сверх установленных объемов бесплатной медицинской помощи, то необходимо эти «свободные мощности» рационально вовлечь в коммерческий оборот. Необходимо не просто оказывать платные медицинские услуги, в тех же кабинетах, где обслуживаются бюджетные пациенты, и пропускать оплативших лечение (или по полису страхования) без очереди, а выделить изолированные кабинеты, желательно с отдельным входом, чтобы развести потоки с бесплатными пациентами.
Кроме того, чтобы разделить финансовые потоки бюджетных средств и средств от коммерческой деятельности, необходимо оказание платных медицинских услуг выделить в самостоятельные хозрасчетные организации (как это было задумано еще в 2005 г. в соответствии с поручением Президента Республики Беларусь). В этом случае, хозрасчетная организация будет арендовать свободные площади и используемое оборудование у бюджетной организации здравоохранения, по рыночным тарифам, пополняя ее бюджет. А ценообразование таких платных услуг будет полностью подчиняться экономическим законам и отражать реальную стоимость услуг. Если такие хозрасчетные организации будут нуждаться в дополнительном расширении, приобретении собственного оборудования, то они должны будут использовать заработанную прибыль или взять на инвестиционные цели коммерческий кредит, а не использовать бюджетное финансирование. В этом случае, будут созданы конкурентные, равные условия с частными организациями здравоохранения. А все НПА, затрагивающие внебюджетное здравоохранение, будут готовиться в интересах всех участников (государственных хозрасчетных и частных организаций здравоохранения).
15. Снизить регуляторное воздействие на бизнес при нарушении установленного порядка установления (формирования) и (или) применения цен (тарифов).
Существующий размер штрафа за нарушение установленного порядка формирования и (или) применения цен (тарифов), индивидуальным предпринимателем или юридическим лицом, в двукратном размере разницы между фактической выручкой, полученной от реализации товаров (работ, услуг), и расчетной величиной выручки от реализации этих товаров (работ, услуг) по ценам (тарифам), установленным в соответствии с законодательством, является необоснованно высоким и не способствует успешному развития бизнеса, а поощряет «серый» рынок.
Практика применения данной нормы показывает, что под наказание попадают только те субъекты хозяйствования или индивидуальные предприниматели, которые осуществляют легальный бизнес, проводят выручку через кассу, составляют калькуляции, ведут учет всех своих сделок и т.д. При этом наказание будет осуществлено за трехлетний период, что может привести организацию (индивидуального предпринимателя) к банкротству. А те, кто ведут «серый» бизнес, не могут практически быть наказаны, так как определить их выручку контролирующему органу не представляется возможным (максимум, что им будет инкриминировано, так это завышение цены, при контрольной закупке).
Следует учитывать, что «так называемое завышение» фиксированных и (или) предельных цен (тарифов), предельных нормативов рентабельности, оптовых и (или) торговых надбавок (скидок), может быть зафиксировано только в случае легализованной выручки, что сопровождается выплатой налогов, и с сумм превышения, и не наносит ущерба бюджету, а увеличивает его наполняемость.
Кроме того, в пункте 3, ст. 13.2 КоАП использована норма штрафа в размере «до 10 % стоимости реализованных товаров (работ, услуг)», при реализации товаров (работ, услуг) без экономических расчетов.
В связи с вышесказанным, считаем, по пункту 2, ст.13.2 необходимо снизить размер штрафа с «двукратного размера» до 10 %.
